股骨粗隆間骨折圍術期隱性失血的影響因素分析

崔海東 呂書軍 陳楷 呂暢 王友華

隨著我國步入老齡化社會、人口平均預期壽命的延長以及參加戶外活動的機會增多，股骨粗隆間骨折發生率也越來越高，其已經發展為老年人較為常見的髖部骨折[1]。近年來，對股骨粗隆間骨折患者多采用手術治療[2]。以往臨床上對于術中的顯性失血量異常重視，而忽略了術后隱性失血的存在[3]。目前，關于股骨粗隆間骨折圍術期隱性失血影響因素的報道逐漸增多，但是這些報道大多研究指標不全面，特別是關于骨密度對隱性失血影響素的研究鮮有報道。因此，本研究回顧性分析 2016 年1 月至 2019 年 10 月，南通大學附屬海安醫院收治的符合納入標準的 118 例股骨粗隆間骨折患者臨床資料，探討股骨粗隆間骨折圍術期隱性失血的影響因素，以為臨床治療提供參考，現報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 新鮮股骨粗隆間骨折 ( 病史2 周以內 )，無合并多發骨折或病理性骨折；( 2 ) 既往無血液病史，而且術前化驗凝血功能正常；( 3 ) 行手術治療患者；( 4 ) 術前及術后第 2、3 天行血常規檢查。

2. 排除標準：( 1 ) 陳舊性股骨粗隆間骨折；( 2 ) 合并嚴重基礎疾病，如嚴重的心肺功能衰竭、嚴重腎功能不全、嚴重腦梗死、心肌梗死等；( 3 )術后出現嚴重并發癥，如肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等。

二、一般資料

本組共納入 118 例，其中男 57 例，女 61 例；其中 < 60 歲者 31 例，≥ 60 歲者 87 例；穩定型骨折者 58 例，不穩定型骨折者 60 例；全麻者 47 例，椎管內麻醉者 71 例；使用抗凝藥物者 64 例；合并高血壓病患者 57 例，合并糖尿病患者 60 例，入選病例按照 WHO 推薦骨質疏松診斷的標準分成三組：骨密度正常組 ( T 值 > -1.0 )、骨密度減少組( -1.0 ≥ T 值 > -2.5 )、骨質疏松組 ( T 值 ≤ -2.5 )。

三、檢測指標

隱性失血量 = 總失血量 - 顯性失血量 + 輸血量。患者血容量 ( patient blood volume，PBV ) = k1×身高 ( m )3+ k2×體重 ( kg ) + k3。男性 k1、k2、k3分別為 0.3669、0.0322、0.6041；女性 k1、k2、k3 分別為 0.3561、0.0331、0.1833[4]。總紅細胞丟失量 =術前 PBV×( 術前 HCT - 術后 HCT ) [ HCT 為血細胞比容 ( hematocrit ) ]。理論總失血量 = 總紅細胞丟失量 / 術前 HCT。圍術期實際失血量 = 隱性失血量 +顯性失血量。

四、統計學處理

采用 SPSS 13.0 統計學軟件分析。對患者性別、年齡、體質量指數 ( body mass index，BMI )、骨密度、基礎疾病 ( 高血壓、糖尿病 )、骨折類型、麻醉方式，抗凝藥物的服用情況等變量進行統計分析；以隱性失血量為因變量，各影響因素為自變量，進行多元線性回歸分析危險因素。P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、不同因素下隱性失血量的對比

圍術期股骨粗隆間不穩定型骨折患者的隱性失血量顯著高于穩定型骨折患者 (P= 0.003 )；采用全麻的患者隱性失血量顯著高于采用椎管內麻醉的患者 (P= 0.000 )，使用抗凝藥物的患者隱性失血量顯著高于未使用者 (P= 0.010 )，≥ 60 歲患者隱性失血量顯著高于 < 60 歲患者 (P= 0.030 )，骨質疏松患者隱性失血量顯著高于骨密度正常及減少患者 (P=0.000 ) ( 表 1 )。

二、影響隱性失血量的多因素分析

以隱性失血量為因變量，各影響因素為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，骨折類型、麻醉方式、抗凝藥物的使用、年齡以及骨密度是影響股骨粗隆間骨折患者圍術期隱性失血量的危險因素 (P< 0.05 ) ( 表 2 )。

表 1 隱性失血量的單因素分析 ()Tab.1 Univariable analysis of hidden blood loss

表 1 隱性失血量的單因素分析 ()Tab.1 Univariable analysis of hidden blood loss

變量 n 隱性失血量 t / F 值 P 值性別 0.648 0.518男57 529.28±193.17女61 506.48±190.79年齡 ( 歲 ) 2.190 0.030≥ 60 87 531.49±188.37< 60 31 413.98±188.98受傷至手術時間 ( h ) -0.487 0.627< 3 78 511.37±188.37≥ 3 40 529.58±200.87骨折類型-3.059 0.003穩定 58 437.97±164.04不穩定 60 536.84±163.26麻醉方式-3.838 0.000全麻 47 596.20±177.26椎管內麻醉 71 465.48±183.64高血壓病0.769 0.443有60 530.90±194.70無58 503.74±188.75糖尿病0.536 0.593有57 527.35±202.12無61 508.39±182.16骨密度10.895 0.000正常 23 391.43±145.44減少 46 497.42±181.97疏松 49 595.63±185.44抗凝藥物使用 -2.635 0.010有64 559.17±190.16無54 468.22±182.68 BMI-0.777 0.439≥ 28 46 500.39±178.38< 28 72 528.51±199.83

表 2 影響隱性失血量的多因素分析Tab.2 Multivariable analysis of hidden blood loss

討 論

股骨粗隆間骨折在老年人群中發生率較高，且大多數是粉碎性骨折，手術治療是臨床首選方法，不但能夠有效治療，且能夠顯著降低患者因為長期臥床所引起的并發癥。手術治療主要有髓外固定和髓內固定兩種方式，相比較髓內固定優點更多。主要體現在以下幾個方面：( 1 ) 力臂較短、扭矩小且生物力學穩定；( 2 ) 能夠進行微創操作，手術切口小且術中出血量較少；( 3 ) 骨折斷端不需要暴露，對骨膜和其周圍軟組織的損害較小，能夠使骨折更好地愈合。因此，在股骨粗隆間骨折手術治療中髓內固定已逐漸成為首選方式。

在股骨粗隆間骨折手術治療中髓內固定是首選方式。圍術期失血會導致很多并發癥以及預后不良；此外，還會增加患者的感染以及深靜脈血栓發生率；患者的病死率也會升高。因此，在股骨粗隆間骨折的治療中，首先要找出導致圍術期失血的原因，然后再探究其它因素。隱性失血在股骨粗隆間骨折患者圍術期失血總量中占比較高，如果不重視其存在往往會導致患者貧血或低血容量的發生，這會影響患者術后的恢復，甚至會引起嚴重后果。目前，關于隱性失血發生的機制還未研究清楚，現有的研究對于隱性失血發生的原因認為主要有以下幾個方面[5]：( 1 ) 當血液進入組織內或關節腔后，它不再參與體液循環；( 2 ) 紅細胞損傷性溶血，手術過程中的一些應激如創傷、麻醉等會導致血液內環境發生變化、紅細胞過氧化損害、自體血回輸過程中紅細胞損壞等因素都可能引起溶血，從而使得隱性失血更嚴重；( 3 ) 創傷、手術等導致的消化道應激性潰瘍也會引起隱性失血的發生。

本研究通過分析影響股骨粗隆間骨折患者圍術期隱性失血的相關因素，發現不穩定型骨折、高齡、骨質疏松以及全麻是增加隱性失血的獨立危險因素。骨折致傷形式和受傷機制確定了其粉碎程度和周圍軟組織的受損程度，也就是說決定了患者骨折的類型。不同程度的損傷導致患者在失血量上也會存在一些差異，這就說明隱性失血量與骨折類型之間存在一定的關聯。有學者發現囊內、囊外骨折患者之間平均血紅蛋白下降量有顯著差異。Kumar等[6]也觀察到不同骨折類型患者隱性失血量有顯著差異。國內有研究者對納入研究的股骨粗隆間骨折患者進行 Evans 分型，發現 Evans Ⅰ、Ⅱ 型患者隱性失血量顯著低于 Evans Ⅲ、Ⅳ 型患者。本研究結果顯示不穩定骨折患者隱性失血量顯著高于穩定型骨折患者。以上研究均表明骨折類型與隱性失血量有著一定的關聯，在治療中醫務人員應注意復查患者的血常規，必要時及時輸血。

麻醉方式的選擇、抗凝藥物的使用以及年齡也是影響股骨粗隆間骨折患者圍術期的隱性失血量的關鍵因素。有報道，全身麻醉患者的隱性失血量要顯著高于硬膜外麻醉患者，這也許跟全身麻醉患者抗纖溶能力要低于硬膜外麻醉患者有關[7]。在對下肢手術患者治療中，為了預防靜脈血栓的形成，會使用一定量的抗凝藥物，因此也會使得隱性失血量增加。有學者在全髖關節置換的患者中發現，年齡 > 70 歲的患者隱性失血量顯著高于 < 70 歲的患者[8]。在本研究中，≥ 60 歲的患者隱性失血量顯著高于 < 60 歲的患者。這可能是因為年齡大的患者心血管系統功能顯著下降，血管壁發生玻璃樣變性以及肌肉發生萎縮，這些因素都能引起患者失血后機體調控能力下降，使得組織間隙體液未能迅速進入到血管對循環血量進行補充，從而加重了隱性失血發生。性別對隱性失血量的影響，目前尚存在爭議。國外有研究報道男性與女性股骨粗隆間骨折患者圍術期隱性失血量之間無顯著差異[9]。但國內有研究者認為不同性別的患者隱性失血量有顯著差異[10]。本研究結果顯示性別不是影響隱性失血量的危險因素，與國外報道一致。

目前，關于骨密度對股骨粗隆間骨折患者圍術期隱性失血影響的研究鮮有報道。在本研究中，不同骨密度組之間隱性失血量存在顯著差異。這可能是因為骨密度較低患者骨小梁變得細薄，有些甚至發生斷裂，使得骨髓間隙增大，骨皮質出現微孔以及松質化，骨膜孔、皮質孔以及骨內膜孔均增大。由于以上變化的產生，當有了骨折后血管受到損害，進入到髓腔內的血液更容易流入周圍組織，導致骨周圍局部血腫，增加了圍術期隱性失血量。此外，骨質疏松患者一般年齡較大，機體自我調節能力減弱、血管彈性變差，這也增加了隱性失血的概率。骨質疏松是否會導致機體造血功能發生變化，為了探討這個問題，國外有研究人員制作了小鼠骨質疏松模型進行了研究，顯示隨著機體骨密度的降低，造血功能也逐漸下降，表明骨質疏松能夠引起機體的造血功能減弱[11]。由此推測骨質疏松的股骨粗隆間骨折患者的造血功能也較弱，術后機體代償能力也相對變差，從而使得患者在術后的血紅蛋白和 HCT 等值較低，使得圍術期所測到的隱性失血量增加。為此，應在術前依據影像學檢查及患者病史，評估患者骨質密度，一旦診斷為骨質疏松，應啟動抗骨質疏松治療。加強骨質疏松患者圍術期隱性失血量的監測及管理，對骨質疏松癥做出合理的干預，加快患者的術后康復。

綜上所述，在臨床股骨粗隆間骨折手術中要重視隱性失血量這個指標，手術前需積極評估影響隱性失血的危險因素，以便采取合適的預防和治療方案，同時在圍術期還要對患者的血常規進行動態監測。但是本研究也有不足之處：時間跨度較大，一些影響因素的標準存在差異；其它一些可能因素如ASA 分級、患者其它合并癥等未納入研究；病例來自于多名醫生，存在主觀判斷的差異。