艾司氯胺酮或丙泊酚靜脈誘導對法洛四聯癥患兒血流動力學及缺氧發作的影響

侯銀龍 顧士敏 高文龍 劉杰

法洛四聯癥（tetralogy of fallot，TOF）是嬰幼兒最常見的紫紺型先天性心臟病之一［1］。TOF矯治術的麻醉誘導期，維持血流動力學穩定至關重要，可防止缺氧發作、發紺加重［2］，應該選擇使用心血管系統抑制輕微的麻醉藥。臨床上，丙泊酚或艾司氯胺酮最常用于小兒麻醉誘導［3］，但兩者對TOF患兒血流動力學的影響以及是否易于誘發缺氧發作的研究較少。本研究旨在觀察比較麻醉誘導期艾司氯胺酮、丙泊酚對TOF患兒血流動力學的影響和缺氧發作率的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2020年7月在本院擇期全麻下行矯治術的法洛四聯癥嬰幼兒40例，年齡6～36個月，ASAⅡ或Ⅲ 級。（1）納入標準：肺動脈發育良好；心臟彩超的McGoon比值≥1.2。（2）排除標準：心臟彩超的McGoon比值＜1.2；合并其他先心病；有缺氧發作史；有心臟姑息性手術史；心衰史；伴有肺炎、主動脈瓣或主動脈疾病；術前使用強心利尿藥。按照隨機數字表法分為艾司氯胺酮組（K組）與丙泊酚組（P組），每組各20例。兩組患兒的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬或重要監護人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導前30 min，右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，生產批號：20031731）2 μg/kg滴鼻。患兒入睡后，面罩吸氧6 L/min，常規監測血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），超聲引導下橈動脈穿刺測壓。麻醉誘導：K組，靜注艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：200325BL）2 mg/kg；P組，靜注丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，生產批號：16NL6087）3 mg/kg；兩組均合用順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20010721）0.1 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業公司，生產批號：01A03031）1 μg/kg。氣管插管行機械通氣，吸入氧濃度（FiO2）50%，潮氣量（VT）8 mL/kg，呼吸率（RR）25～30次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）30～35 mmHg。若患兒有缺氧發作，則快速靜滴甲氧明（遠大醫藥有限公司，生產批號：191202）0.5 mg，如無改善則0.5 mg甲氧明重復快速靜滴。

1.3 觀察指標 （1）誘導前（T0）、氣管插管前1 min（T1）及氣管插管后5 min（T2）患兒的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、SpO2；（2）缺氧發作率：患兒的SpO2較基礎值（T0）下降＞15%，定義為缺氧發作。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組內比較采用重復測量資料方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

誘導前（T0）兩組患兒的SBP、DBP及SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。氣管插管前1 min（T1）、氣管插管后5 min（T2），P組患兒的SBP、DBP比K組明顯降低（P＜0.05）。在T1、T2時，P組患兒的SpO2明顯低與K組（P＜0.05）。與T0時比較，P組在T1、T2時的SBP、DBP和SpO2均降低（P＜0.05），見表2。K組有1例（5%）缺氧發作，P組有8例（40%）缺氧發作，兩組的缺氧發作率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒不同時點SBP、DBP、SpO2的比較［n=20，（±s）］

注：與K組比較，*P＜0.05；與T0組內比較，#P＜0.05

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3 討論

在TOF矯治術麻醉誘導期維持血流動力學穩定，防止發生體循環血壓下降、右向左分流增加、肺循環血流量減少具有重要意義，否則會導致體循環血氧含量降低、缺氧發作、發紺加重、抑制心功能，嚴重者可致心跳驟停［4］。不降低外周血管阻力的麻醉藥物可以盡可能避免體循環血壓降低、缺氧發作等情況的發生［5］。艾司氯胺酮為消旋體氯胺酮的右旋體，與氯胺酮相比，具有效價高、阿片受體親和力強、神經系統不良反應少的優點，保留了氯胺酮興奮交感神經中樞的作用，通過增加內源性兒茶酚胺釋放量，興奮心血管系統，升高血壓，增加心排血量［6］。另外，艾司氯胺酮具有更強的鎮痛效力，使用劑量僅為氯胺酮的1/2，且不良反應較少。丙泊酚為小兒麻醉誘導常用藥物，但其對心血管系統有抑制作用，用于麻醉誘導時會降低心排血量及總外周阻力。

本研究通過有創動脈血壓監測SBP和DBP，觀察比較TOF嬰幼兒麻醉誘導期分別使用艾司氯胺酮、丙泊酚對血流動力學的影響，以及術中SpO2的變化。大量文獻證實，術前用右美托咪定2 μg/kg滴鼻可以在小兒麻醉誘導前提供滿意的鎮靜深度［7］，同時右美托咪定具有一定的鎮痛作用。本研究在麻醉誘導前選用推薦劑量右美托咪定滴鼻，順利實施動脈穿刺監測有創動脈血壓。麻醉誘導后，艾司氯胺酮組的SBP、DBP及SpO2均高于丙泊酚組，說明艾司氯胺酮誘導不會降低患兒體循環血壓，可以避免右向左分流量增加。丙泊酚誘導時，因降低體循環血壓而造成右向左分流增加，引起SpO2下降，提示誘導期SpO2下降與SBP、DBP的下降具有相關性。另外，艾司氯胺酮靜脈誘導組的缺氧發作率低于丙泊酚組，說明艾司氯胺酮有利于TOF嬰幼兒血流動力學保持穩定。羅亮等［8］通過比較1 mg/kg氯胺酮靜脈誘導與8%七氟醚吸入誘導，發現氯胺酮組患兒的SBP、DBP、SaO2均低于七氟醚組。筆者認為，靜注氯胺酮誘導時間長則極易發生低血壓，但七氟醚誘導過程迅速，對低體質量小兒心臟手術患兒的循環干擾較小。江永祥等［9］通過動物實驗發現對大鼠離體心臟灌流氯胺酮可明顯降低心肌收縮力，減慢心率，縮短收縮期，延長舒張期，對心臟具有負性肌力作用和負性頻率作用，抑制心臟功能。以上兩個實驗的結果與本研究不一致，可能是因為本研究使用氯胺酮的劑量為2 mg/kg，劑量介于前兩者之間，而采用有創動脈直接測壓，相較于嬰幼兒袖帶間接測壓，所得數據更為準確，動物離體實驗尚需進一步深入研究，方能指導臨床應用。

綜上所述，艾司氯胺酮靜脈誘導有利于維持法洛四聯癥嬰幼兒血流動力學穩定，減少缺氧發作。本研究的不足之處有：（1）將術前有缺氧發作史的TOF患兒排除研究，入組患兒均接受根治術治療；（2）由于丙泊酚的物理特性，麻醉誘導過程未能對麻醉醫師進行盲法屏蔽。研究結果尚需大樣本多中心實驗進一步求證。