基于合理用藥點評工作的臨床藥學課程實踐教學整合設計

邱麗麗，張慕華，林鶯，丁菊英

(1.勝利油田中心醫院藥學部，山東 東營 257034；2.勝利油田中心醫院科教科，山東 東營 257034；3.濱州醫學院藥學院，山東 煙臺 264003)

深化全科醫師的實踐教學改革，建立基于基層醫療服務需求的課程教學體系，是建設全科醫學隊伍的關鍵環節[1-2]。臨床實踐環節是全科醫學生從課本到真實臨床的重要環節，是培養全科醫學人才的關鍵階段。臨床用藥是全科醫師的基本臨床技能之一，具有較強的理論和實踐性。面向以基層醫療服務需求導向的全科醫學人才培養，結合在日常合理點評工作中遇到臨床用藥的實際問題，針對全科醫學生臨床用藥的薄弱環節，通過對臨床藥學實踐課程教學內容拓展、課程教學方式方法改革和加強實踐教學，從而提升全科醫學生臨床實踐用藥水平，以勝任將來的崗位需求。

1 傳統帶教過程中存在的問題

全科醫師工作定位面向社區基層及家庭，以常見病、多發病和慢性病等病種為主，其中很大一部分工作重點就是對慢病患者的管理。三級綜合性醫院科室專業細化，診療環境、常規和最終的治療目標與基層醫療機構不同，帶教老師未將崗位勝任力理念融入教學模式中，全科醫師工作涉及的諸多內容在現有時間教學內容里卻并未充分體現，照搬住院醫師規范化培訓的教學模式，導致對全科醫師的臨床藥學實踐帶教偏離全科醫師的工作需求，側重于危急重癥和疑難雜癥的診治，缺少對全科醫師“量身定制”的課程內容[3]。

根據近幾年臨床教學帶教發現，全科醫學生習慣于被動“填鴨”式的教學模式，在臨床實習中總處于“被動”學習的狀態，日常跟隨帶教老師查房，被動執行帶教老師布置的任務，遇到問題，不主動思考或查閱資料，缺乏獨立思考和分析的能力[4-6]。尤其在臨床用藥實踐上表現得尤為突出，理論知識和實踐銜接不夠，具體表現為不能根據每個患者的具體情況制定個體化的給藥方案，相同診斷的疾病開具同樣的醫囑；對于所在實習科室的常用藥物醫囑形成思維定式，對于這些藥物的適應證、使用注意、不良反應和禁忌等等了解不夠深入，導致出現臨床用藥形成“人云亦云”的經驗化用藥習慣，欠缺規范化和合理化用藥的意識。

2 實踐教學模式改革初探

全科醫學教育我國起步較晚，創新實踐教學理念，是培養高素質的全科醫學專業人才的重要環節[7-8]。因此，參照全科醫學人才培養方案，充分利用合理用藥點評工作的契機，探索適合全科醫學專業臨床藥學實踐技能培養的教學方法，是今后臨床藥學實踐教學改革的發展方向。

2.1 修訂實踐教學大綱，調整實踐教學內容 我國社會老齡化趨勢日益嚴重，老齡患者多病共存狀態使專科亞專業知識更高尖的理想狀態被打破[9]。已有研究表明，基層全科醫師最為關注的前10種疾病均為慢性病，且對慢性病 “藥物治療”“危險情況識別”的培訓需求較高[10-11]。根據《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出對于診斷確切的慢性病基層醫療機構重點在管理[12]，藥物治療是常見慢性病管理最常見和重要的方法，因此全科醫師對常見慢病患者進行用藥管理成為工作內容之一。

現行的臨床藥學課程內容無論是從理論還是從實踐層面，培訓考核更趨專科化、精細化，偏重專病的藥物診療規范，弱化對慢病用藥實踐的考核，并不適用于基層醫療衛生機構功能定位。因此，如何以滿足基層常見病診療需求，整合臨床藥學課程實踐教學，修訂更符合面向基層定向培養的全科醫學專業臨床藥學實踐教學大綱，適時優化整合教學內容和教學方式，是本教改項目的重點。

同時，全科醫師接診多是病情穩定，已經上級醫院確診并給出了明確藥物治療方案，轉診至社區繼續治療和管理的慢病患者。面對多病共存的慢病患者，由于綜合性醫院專業細化，專科醫師在制定藥物治療方案時僅考慮本專業的治療藥物，于是存在此類患者用藥種數較多、聯合用藥較多甚至重復的現象，其發生不良反應的機會將增加[13-14]。

根據全科醫學人才以崗位勝任力為導向的培養目標要求，教學內容側重于全科醫師主要面向的非傳染型慢性病的用藥管理，刪減疑難危重病例藥物治療的教學內容。同時，在課程設計方面增加提高全科醫師掌握多病共存中多重用藥的管理能力的相關內容。

2.2 與臨床實際問題相結合，整合實踐教學課程 臨床藥學是一門實踐性強的學科，藥物的基本理論知識與臨床實際用藥如何結合一直是困擾臨床藥學實踐教學的難點。為了讓教學內容更加貼近臨床實踐，帶教老師往往在教學過程中采用案例教學法，引入以問題為導向的教學方法problem-based learning，PBL)教學，以案例為素材，將學生帶入特定的情景中主動學習，注重培養學生解決實際問題的能力，一定程度上調動了學生的主觀能動性[15]。但是由于臨床案例往往不是學生親身參與的臨床實際，學生不能得到很好地感性認識。

以全科醫學專業輪轉科室慢病患者出院醫囑的合理用藥點評為出發點，鼓勵學生從全科角度對親身參與診治的慢病病例重新審視分析，組織學生對用藥方案的安全性和合理性進行討論。在教學過程中，為了避免學生被動填鴨式教學的舊模式，注意引導學生利用循證醫學思維方式查找文獻資料，從而將循證藥學的理念植根于全科醫師的臨床用藥過程。

全科醫師不同于制定慢病藥物治療方案的專科醫師，其藥物治療管理工作中更為重要的環節是慢病用藥的細化管理。全科醫生需要按照上級醫院為患者制定藥物治療，根據患者具體病情，不僅要考慮藥效，又要考慮藥物間可能的相互作用和藥物不良反應，還需關注用藥的依從性，制定個性化的藥物治療方案。課程設計時，根據慢病患者出院醫囑的點評情況，提前為學生設計問題，融入慢病藥物治療方案的用法用量的調整、潛在不適當用藥的識別與處理、藥物不良反應的識別與處理、藥物相互作用的識別與處理、藥物治療過度的識別與處理、患者用藥教育與解惑、慢病患者生活方式的干預與指導等。課堂授課時，帶教老師結合病例涉及病種的藥物治療方案和所用藥物的相關知識進行講解，同時穿插講解藥物的基礎理論知識，并且適當地介紹最新的國內外相關藥物治療指南，可使學生形成循序漸進的臨床用藥思維。同時，注意引導全科醫師對出院慢病患者進行出院帶藥教育，指導患者正確理解藥物、用藥原因、服藥方法以及對于藥物不良反應的辨識和處理，從而提高患者用藥依從性。

2.3 注重總結典型案例，延伸教學內容 在日常的出院醫囑點評工作中，注重收集慢病患者的典型案例，對不合理醫囑出現的常見問題進行歸納、提煉，整理成經典病例用于教學。比如，我院神經內科部分使用鼻飼管的腦卒中患者，由于醫師擔心粉碎琥珀酸美托洛爾緩釋片會破壞藥物的緩釋效果，常采用美托洛爾普通片劑，致使患者體內血藥濃度不穩定，藥效欠佳。但經查閱藥品說明書和相關資料，發現該緩釋片是由眾多微囊化的顆粒壓制而成，每個微囊為獨立的單元控制藥物的釋放速度，微囊大小通常都在0.5 mm以下，而鼻飼管的內徑多數大于3 mm[16]，因此可以直接將藥物溶于水中進行鼻飼，即可發揮藥物的緩釋效果。除此之外，很多采用了腸溶微丸壓片的藥物，如埃索美拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶片等均可直接溶于水中進行鼻飼。針對上述案例，全科醫師在指導給予鼻飼患者用藥時應注意藥品劑型的選擇，對于不能確定的劑型，需要查閱藥品說明書和相關資料，了解劑型的制備工藝，重點關注藥物前處理和鼻飼后是否破壞了藥物的特殊結構，警惕可能會影響藥物的釋放，造成體內血藥濃度的波動，可能會導致藥物不良反應的發生。再如，慢性阻塞性肺疾病患者需要長期使用支氣管擴張劑和激素吸入劑，由于這些吸入劑的藥物劑型特殊，如何指導患者正確使用以確保藥物發揮療效。高血壓和糖尿病的慢病患者，應該如何指導及時監測患者血壓、血糖、心率、血脂等各項指標；根據患者的用藥反饋，及時發現患者藥物使用中存在的問題(藥物服用方法和劑量不當)，并給予用藥指導；針對依從性較差，自行停藥，血壓和血糖控制不良的情況，如何調整治療方案或轉診；如何給予針對性的生活方式指導等等。

根據“能力為本位”的教學目標，本教改項目以全科醫學專業輪換科室慢病患者的出院醫囑點評工作為抓手，對全科醫學專業的臨床藥學實踐教學課程體系和教學內容進行了整合設計的教學改革，著重提高全科醫師對于慢病患者多重用藥的評估、管理、優化用藥管理的能力。相較于傳統的填鴨式、灌輸式教學方法，該教學模式實現了教學內容與崗位能力相對接，有助于培養全科醫學專業學生的自主學習意識，提高和規范全科實習醫師的臨床用藥技能。