阻塞型睡眠呼吸暫停相關性高血壓研究進展

陳美慧，梁紅生（通訊作者）

（廣東醫科大學附屬東莞市第八人民醫院心內科 廣東 東莞 523000）

睡眠呼吸暫停是一種因在睡眠過程中反復出現氣道阻塞或部分塌陷導致的睡眠呼吸疾病，表現為睡眠時打鼾、呼吸暫停、日間困倦嗜睡，分為阻塞型（OSA）、中樞型（CSA）和混合型（MSA），其中以OSA最為常見。OSA是繼發性高血壓重要原因之一。臨床上大約有50%～90%的OSA患者合并有高血壓，而30%～50%高血壓患者同時存在OSA[1]。OSA相關性高血壓多為難治性高血壓，目前OSA相關性高血壓發病機制及其診療方法仍未明確，現將其研究進展做簡要綜述。

1.發病機制

1.1 內皮功能障礙與氧化應激

OSA通過血管內皮功能障礙促使高血壓的發生。Wu等[2]發現OSA與內皮功能障礙及高血壓有關。Wang等[3]針對18項關于OSA對內皮功能影響的研究進行薈萃分析，分析發現OSA患者慢性間歇性缺氧會增加活性氧（ROS），加劇氧化應激反應，導致內皮功能障礙，最終誘發高血壓。綜上所述，OSA相關性高血壓的發生與血管內皮功能障礙及氧化應激有關，但具體的病理過程尚未完全清楚，有待進一步研究。

1.2 交感神經活性增加

OSA相關性高血壓與交感神經活性增加相關。Green等[4]對38項關于持續氣道正壓通氣（CPAP）對OSA患者兒茶酚胺水平及血壓影響的研究進行薈萃分析，發現CPAP治療顯著降低了OSA患者尿或血漿兒茶酚胺水平以及血壓，表明OSA相關性高血壓與交感神經活性增加有關。交感神經活性增加的機制可能為睡眠間歇性缺氧導致低氧血癥及高碳酸血癥，刺激中樞及外周化學感受器，引起交感神經興奮性增加[5]。另外OSA患者睡眠時反復覺醒，覺醒過程會增強交感神經活性，減少心臟迷走神經活動，導致呼吸暫停后血壓和心率均出現激增[5]。總之，OSA相關性高血壓與交感神經活性增加有關，但導致交感神經活性增加的主要機制仍未確定。

1.3 腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活

在生理過程中，RAAS激活導致醛固酮產生，使得腎臟對鈉和水的重吸收增加，促進液體潴留，導致血壓上升。Ze-Ning等[6]針對13項關于OSA對RAAS影響的研究進行薈萃分析，分析結果顯示OSA合并高血壓患者血漿醛固酮濃度高于OSA非高血壓患者，表明OSA相關性高血壓與醛固酮升高相關。醛固酮介導液體潴留，睡眠時液體從下肢轉移頸部，導致咽旁水腫及上呼吸道阻力增加，加重OSA[7]。OSA引起RAAS激活，RAAS激活產生醛固酮加重OSA，形成“惡性循環”。

1.4 炎癥因子釋放

國內外研究證明，OSA能誘導多種炎癥因子釋放，如白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內皮素1（ET-1）等[3]。ET-1是血管收縮物質，調控平滑肌及血管內皮細胞。田劍等[8]發現OSA患者ET-1大量釋放，一氧化氮（NO）水平降低，ET-1與NO之間的動態平衡打破，導致血管收縮，血壓升高。徐彥飛等[9]發現OSA相關性高血壓患者的IL-6、TNF-α及ET-1等相關炎性因子經過CPAP的干預后改善，且血壓水平下降。OSA相關性高血壓與炎癥因子釋放有關，但具體有哪些炎癥因子參與還有待進一步研究。

2.治療

肥胖是OSA的重要危險因素。Chirinos等[10]將181名OSA合并肥胖患者隨機分為CPAP治療組、減重組及聯合干預組進行24周試驗，研究發現三組患者收縮壓均降低，表明減重能降低OSA相關性高血壓。故筆者建議OSA患者適當運動，控制體重。OSA患者仰臥位睡眠時喉嚨周圍的肌肉松弛、舌根后墜，導致OSA加重，故建議睡眠時側臥位。另建議OSA患者睡前不要服用鎮靜劑和酒精飲料。

目前CPAP是治療OSA相關性高血壓的一線方法。Marin等[11]對1889名無高血壓的OSA患者進行隨訪，發現長期CPAP治療能降低OSA患者發生高血壓風險。Cristina[12]通過對161例OSA相關性高血壓患者進行長達59個月的隨訪，發現CPAP治療組的24 h平均動脈壓均下降，表明CPAP對OSA相關性高血壓患者具有降壓作用。但目前尚無高質量證據表明CPAP治療后能減少心腦血管事件發生。

對于OSA相關性高血壓患者，藥物治療也是至關重要的。OSA相關性高血壓多為難治性高血壓，國內外相關指南未對OSA相關性高血壓患者降壓治療方案作出具體指導。研究發現，OSA患者多合并有醛固酮增多，并且醛固酮濃度與OSA嚴重程度呈正相關[13]，醛固酮拮抗劑不僅能夠抑制RAAS，拮抗醛固酮作用，并且可以通過利尿作用來減少液體潴留，減輕上氣道黏膜水腫，改善睡眠打鼾癥狀。有些OSA患者睡眠時可能會出現心動過緩，有極高的猝死風險，所以對心率＜45次/min、病態竇房結綜合征、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯的患者不建議用β受體阻滯劑（β-R）。鈣通道阻滯劑（CCB）與患者睡眠狀態相關，接受CCB治療的患者快動眼睡眠（REM）時間顯著減少，睡眠時間更短，睡眠效率降低8%。

針對扁桃體肥大、舌體肥厚、軟腭下垂、鼻中隔偏曲等引起睡眠時上氣道阻塞的解剖異常，手術治療可明顯改善呼吸障礙。然而，對于手術治療的適應證及選擇的術式目前尚未見明確定論。輕-中度OSA可選擇口腔矯治器，防止睡眠時氣道閉合，但是口腔矯治器對嚴重OSA患者療效差，其確切療效目前還沒有大規模進行臨床研究的相關文獻。

綜上所述，近年來，醫務人員對于OSA相關性高血壓認識逐步提高，但由于地區認知差異，仍有很多漏診，有必要再進一步深化認識。OSA相關性高血壓多為難治性高血壓，CPAP仍為一線治療方法，對于中-重度OSA相關性高血壓患者，建議CPAP與藥物聯合治療提高療效。目前國內外尚無指南明確如何治療及管理，因此對OSA相關性高血壓仍需進一步探索。