雙腔永久起搏器術后長期并發癥的研究進展

林智海，王正東（通訊作者），吳梓嘉

（玉林市第一人民醫院 廣西 玉林 537000）

心臟雙腔永久起搏器（PPM）于1958 年起，便成為臨床治療房室傳導阻滯及病態竇房結綜合征等緩慢心律失常的標準治療方法。在應用開始至今，全球使用雙腔永久起搏器治療的應用率也在大幅度提升。隨著我國醫療技術的不斷進步與創新，三維超聲心動圖等影像學成像技術開始持續發展，雙腔起搏器術后各種并發癥也開始被臨床醫師重視[1]。本文就雙腔永久起搏器術后長期并發癥的研究進展進行探討。

1.三尖瓣反流

自首次應用起搏導線置入右心室以來至今，在這幾十年出現眾多研究表明患者在置入有起搏導線后會發生程度不一的三尖瓣反流情況[2]。雖說在動物研究、早期前瞻性研究中都沒有發現有心內膜起搏導線置入前后三尖瓣反流程度存在明顯差異，但是在之后的眾多病例報告、回顧性研究以及臨床病例情況總結中提示三尖瓣反流和右心起搏導線之間存在密切的關聯，且有更為具體的數據顯示，患者在實施右心起搏導線置入術后，有多達7%～45%的患者發生中重度三尖瓣反流。我們通過整理分析發現，其可能性機制與置入手術、起搏導線介導以及和起搏位置相關[3]。在近十余年的研究中可以看出，三尖瓣反流并不是良性疾病進展。置入前三尖瓣反流與早期病死率存在密切的聯系，在置入后三尖瓣反流與晚期病死率存在密切的聯系，且均為導致病死的危險因素。在一項對1596 例實施雙腔永久起搏器置入術患者的回顧性研究中不難發現，患者在術后1 ～827 d 內，三尖瓣反流病癥程度有所增加，從輕度到中度、輕度到重度的發生率高達11%～25%，而中度三尖瓣反流發生率在1 個月內從27%提高至31%，在4 年內又提高至35%。另外一項納入61 例實施雙腔永久起搏器患者的隨訪過程中患者發生較為嚴重的三尖瓣反流變化。而大多研究顯示，年齡較高、心率較快、體重偏低、右心室擴張、肺動脈壓升高以及存在二尖瓣修復史患者與右心起搏導線所引發的三尖瓣反流存在密切的關聯[4]。

2.心房顫動

早期實施相應的干預措施來避免心房顫動發生對防治急性缺血性腦卒中與早期死亡有著較為重要的臨床意義。相關研究表明，一般情況下，正常人群新發心房顫動的發病率約為0.3%～0.5%，發病率會隨著人口老齡化而不斷提高。心臟置入性電子裝置（CIED），其中包括永久起搏器、埋藏式心律轉復除顫器（ICD）和心臟再同步治療，這些都是依據可編程檢測算法自動進行記錄和存儲心房高頻發作事件。而在這一系列事件中所記錄的患者發作期間心率、時間、持續時間以及發作時間間隔、日期都可以應用CIED 和針對性算法進行有效驗證。所以較之常規心電圖監測，應用分析儲存的CIED 信息可以在早期對新發心房顫動進行有效診斷。美國、歐洲、日本等相關研究發現，實施置入起搏器的20%～50%左右的患者會出現新發心房顫動的情況[5]。置入PPM、ICD 的患者一旦發生＞6 min的心房顫動，則會加重缺血性腦卒中的風險。在MOST 研究中可以發現，因為病態竇房結綜合征而實施起搏器治療的患者當中，發生起搏器識別的心房顫動患者較之沒有出現心房顫動的患者，其病死率或出現腦卒中的風險會增至2 倍左右。在對新置入雙腔起搏器患者進行隨訪過程中，據不完全統計，約有21.3%原來沒有心房顫動病史的患者，在檢測其心房顫動發生情況時發現有＞5 min 的心房顫動發生，并且新發心房顫動的患者因為突發心房顫動，對其實行房顫卒中風險評估發現，其CHA2DS2 及CHA2DS2-VASc評分相較未發生過心房顫動患者評分明顯升高。植入起搏器而導致的新發心房顫動因為心房喪失收縮功能及在一定程度上喪失了房室同步性，造成患者心輸血量減少及血流動力學發生改變，從而導致患者預后變差以及增加了發生心力衰竭的風險[6]。

3.心力衰竭

右心室長期起搏與不良左心室重構有著密切的關聯。右心室起搏主要是通過對心室間電位進一步誘發和心室內不同步從而引起左心室機械不同步，心室間所產生的電位并沒有經由心室傳導系統，而是通過心肌自身慢并且不均勻的傳導而進行的。心室電活動如長期存在異常情況，則會引起心室幾何結構、心肌細胞結構發生異常；不良心室重構則會引起左心室舒張和收縮功能發生異常、左心室擴大以及二尖瓣反流等，這一系列異常情況最終會損傷左心室血流動力學性能[7]。右心室長期起搏則會使心肌灌溉異常，血流進一步分配至晚期激活區域。除此之外，還會提高兒茶酚胺的活性、改變神經激素以及心肌結構組織病理學，均有發生不良重塑的可能性，從而使左心室舒張和收縮功能惡化。雙腔起搏器就目前而言較為常見的長期并發癥是因為左心室收縮功能異常從而引發的起搏器相關慢性心力衰竭。一般情況下，正常人群中慢性心力衰竭的發生率為2%～3%，實施起搏器置入人群慢性心力衰竭發生率則可高達50%，另外因急性心力衰竭入院治療的患者中有12%的患者裝有心臟起搏器[8]。從Nielsen 等學者的研究中不難發現，置入右心室起搏器術后平均3 年，左心室射血分數（LVEF）會有所下降，下降率為5%左右。在過去幾十年間，快速右心室心尖起搏常被用制作擴張型心肌病的動物模型，這主要與因快速右心室起搏而發生異常收縮以及收縮力有所降低的因素相關。另外相關研究表明，相較于基礎心率為40 次/分的心室起搏，基礎心率為70 次/分的雙腔起搏患者1 年內發生死亡或者是病情發展為心力衰竭的患者相對更多，這主要與雙腔頻率適應性起搏器（DDDR）模式固有的右心室起搏水平較高有密切的關聯，針對這種情況，則認為長期右心室起搏對于心力衰竭有較為顯著的不良影響[9]。

4.小結

雖然眾多研究均表明雙腔永久起搏器術后長期并發癥比列不低，但是依據相關研究進展在持續不斷的將相關參數進行調整，加之創新的治療措施如希浦系統起搏以及新型改良的雙腔永久起搏器出現，實行雙腔永久起搏器置入術治療的患者不良事件發生率、不良預后發生情況均有所減低，患者的生存質量也有所保障。總而言之，雙腔永久起搏器在未來肯定會作為治療嚴重緩慢心律失常患者的重要方式[10]。