葉天士辨治溫病藥用淡味規律探蘊

郭永勝，黃書婷，渠景連，李良松

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.貴州中醫藥大學，貴陽 550025）

葉天士為溫病學派的重要奠基人[1-2]，其“論藥必首推氣味”[3]249，認為“方中之藥，應乎取味”[3]57，故氣味理論是葉天士學術思想重要組成部分。其中淡味屬于五味理論的范疇，而對于葉天士運用淡味治療溫病尚缺乏系統研究。故本文通過研讀葉天士著述，整理并分析其中有關淡味在溫病治療中的闡述與運用，以探求其對于運用淡味辨治溫病的規律。

1 葉天士對淡味治療溫病作用的認識

1.1 淡滲利濕祛邪

葉天士宗《素問·至真要大論》中“淡味滲泄為陽”[4]與“濕淫所勝……以淡泄之”的認識，運用淡味之品滲利濕邪[5]。后世亦將淡滲作為治濕的基本方法[6-7]，所謂“治濕不利小便，非其治也?！惫史仓委煖夭稘癫∽C，皆伍以淡滲之品，如《溫熱論》指出，溫熱病初起，邪在肺衛，治宜辛涼輕劑，挾濕則加蘆根、滑石甘淡驅濕而為輕清滲濕之劑；其他暑濕、濕熱、伏暑等病證，均伍以“淡滲消其濕熱”[3]315。

1.2 味淡通泄氣分

淡滲治法，不僅限于治療溫病挾濕病證，并可“淡滲通泄氣分”[3]291，以治上焦肺病諸疾，尤其是上焦邪郁氣閉。如溫邪燥熱上郁而肺氣不宣、風熱毒閉或風火上郁等，其治不可過于辛散宣肺，不宜苦泄辛通者，治當用輕淡氣薄之劑，以先清上焦?！队卓埔浴分^：“上焦藥氣味宜以輕……若不煩渴，病日多，邪郁不清，可淡滲以泄氣分”[3]306。亦即溫病雖未夾濕，但表證多日未解，而未全化熱入里傷津，乃邪氣郁滯壅塞，治當用淡滲以通泄氣分[8]。其常用滑石“淡滲清上”，稱其“上焦如霧，滑石之甘淡以驅之”[3]938，以及“苡仁、通草淡而滲氣分”[3]100。其味淡以通氣分之郁，可謂類于辛散，均有助于宣暢肺氣。《本草綱目》謂“上能發表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑”。亦即滑石不僅善治膀胱本身病變，而且可治與其有關的上部肺經病變，尤其是肌表病變[9]。肺合皮毛，開竅于鼻，故其用味辛散邪以暢肺；然“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，通過淡滲氣薄之藥，滲泄水道亦可助其氣通暢[10-11]，正如葉氏所謂“當推上病治下之旨”[3]930。

2 淡味配伍在溫病治療中的具體運用

2.1 辛涼輕清 淡滲宣氣

對于感受暑邪，致使上焦氣機壅塞，葉天士習用鮮絲瓜葉、西瓜翠衣、鮮枇杷葉等鮮藥，辛涼輕清以祛暑邪、肅肺衛，并伍以蘆根、滑石、通草、茯苓、薏苡仁等淡滲以宣濕理氣，而成輕可去實之劑。如暑熱上侵，郁阻上焦，其治“主以辛涼，肅其肺衛”[3]1003，宜清暑邪并佐淡滲，擬用輕清滲濕方，藥用辛涼輕清之鮮絲瓜葉以肅肺衛。夏令伏邪著于氣分，肺氣受阻而清肅不行，諸經不能流暢，當取“淡滲、無味、氣薄之品”[3]646，藥用鮮枇杷葉辛涼開肺，伍以淡滲之蘆根、滑石、通草、茯苓、薏苡仁，以宣濕理氣。

2.2 淡滲佐以微辛 輕揚治上

即味淡輕揚，佐以微辛為主，以治濕熱穢濁之邪犯肺證。如穢瘴濁邪上入犯肺，因失治而漫延中下，治以“味淡輕揚，少佐微辛”，葉氏謂正合經言“肺欲辛”[3]369之旨；或暑濕熱氣，始由肺受，漫布三焦，誤投消導而在上痞結不解，當用“淡滲佐以微辛，合乎軒岐上病治上之方”[3]143。藥用主以淡滲以祛病邪，如蘆根、薏苡仁、茯苓，尤其是用通草辛淡輕揚，滲泄氣分以暢肺氣；伍以桑白皮辛苦以泄肺，或馬兜鈴輕揚泄肺以宣壅痹。

2.3 淡滲佐以苦溫 暢肺通濕

葉天士依于《素問·至真要大論》“濕淫于內”治法，將其提煉為“濕淫于內，主以淡滲，佐以苦溫”[3]358。認為淡味可滲泄去濕，所謂“滲則濕從下走”，而濕為陰邪，故治用“苦溫以通濕”[3]892。此法為針對濕邪犯肺，而肺主一身之氣化，邪壅則升降不得自如。其淡滲用藥主要為蘆根、薏苡仁、茯苓、滑石、通草；而此中“苦溫”，并非蒼術、草果等苦溫燥濕，而是取杏仁、厚樸苦溫以宣暢肺氣。如長夏時令溫熱（按其治法用藥，當為暑濕熱邪），內阻氣分，宗《內經》“濕淫于內，治以淡滲，佐以苦溫”[3]354，藥用滑石、通草、茯苓皮、淡竹葉淡滲利濕以暢氣分，并佐杏仁、厚樸以暢肺氣。

2.4 芳香淡滲利濕

芳香性味可避穢逐邪，流動氣機[12-13]；淡味滲泄濕邪，亦可通泄氣分以宣達氣機。感受濕濁穢邪，多內擾脾胃，彌漫三焦，遏阻氣機，其治多以芳香、淡滲相合運用[14]。常用芳香藥物如藿香（梗）、佩蘭、白蔻仁等，淡滲之藥如滑石、茯苓（皮）、竹葉等。如夏季暑濕先入氣分，濕熱郁阻氣分，治宜“芳香開氣，淡滲利濕”[3]368，藥用藿香梗、佩蘭、白豆蔻、生香附等性具芳香化濕之品，茯苓皮、竹葉、滑石、薏苡仁、茯苓等淡滲利濕通泄氣分。

2.5 芳香淡滲宣竅

若感受濕熱穢濁之邪，蒙蔽清竅，以致心神失用，治當以芳香開閉以逐穢邪[15]，淡滲泄通氣并分消穢濕。如肺氣不能清肅，熱郁內蒸逆傳膻中，仍從上治，可使營衛兩和；若吸受穢邪，氣分窒塞，穢濁蒙竅，治當“芳香通神，淡滲宣竅”[3]597。其藥多用通草、滑石、薏苡仁、茯苓皮、豬苓、淡竹葉等淡滲宣竅，俾穢濕濁氣由此可以分消；至于芳香通神，輕者在薄荷、桑葉辛涼淡滲疏泄邪氣的基礎上，伍以石菖蒲、郁金等芳香通竅之品。

3 葉天士運用淡味配伍辨治溫病規律

3.1 所論主病 多在于上焦

《幼科要略》謂“濕熱偏傷氣分，治在上焦，或佐淡滲”[3]302，“輕淡能解上病”[3]306。故多用淡味治療上焦病證。溫邪上受，首先犯肺，風熱上襲或口鼻吸入暑濕穢濁，郁阻上焦，葉氏宗軒岐“從上病者治其上”之意，其清氣流行之所，務取輕揚宣氣，取淡滲、無味、氣薄之品，僅通其上，且“上焦如霧”，藉輕揚可以去實。故用蘆根、滑石、通草、薏苡仁等淡滲清上、通泄氣分，多以治療溫病挾濕之主藥或配伍用以治療上焦邪郁不解。

3.2 配伍當別衛氣營血層次

運用淡滲治法，當“分別氣血以宣之、逐之”[3]937。溫熱挾濕，或濕熱、暑濕，乘犯肺衛而致表證初起者，治用辛涼疏邪伍以淡滲。具體又因受病邪而用藥有異，如風溫挾濕者，多為辛涼之桑葉、連翹、薄荷；濕熱、暑濕犯表者，多為鮮絲瓜葉、西瓜翠衣、鮮枇杷葉，或酌加一二味上述辛涼之藥，若挾表郁較重者，則加藿香、香薷辛香溫之屬。而若邪在氣分，治以辛涼淡滲，或佐苦寒清熱，但不必用滋膩血藥，如其風濕傷于氣分，不可用血分涼藥希冀熱緩。

3.3 體虛邪侵 宜輕淡氣薄

葉天士指出，客邪由吸而受，其治虛不受補，攻邪不效，當取輕清滲濕之品，僅通其上，勿動中下，俾虛體無傷，伏氣可去。亦即稟賦虛損體質或罹患宿疾故病，溫邪客氣外襲，郁阻上焦，若正傷不是太過，治當宗仲景“當先治其卒病”之意，藥用輕清淡滲宣氣以祛邪，以免克伐正氣而犯及中下二焦。如久患虛損體質，口鼻吸入溫邪，肺氣阻塞，弱質不敢開泄，治當以輕揚肅上，用藥主以桑葉輕清疏邪，薏苡仁、威喜丸“淡以和氣”[3]138，以使上焦得行，可進養胃法。

3.4 多法配伍意在流動氣機

“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，外邪侵犯機體，易致諸外竅郁滯甚或不通，內竅蒙蔽甚或閉阻，而使人體升降出入失常。其熱由濕郁，氣行熱走，在運用淡味宣濕利氣的基礎上，亦無非根據氣機遏阻情形，配伍其他性味。是故肺合皮毛，開竅于鼻，用味辛散邪以暢肺；“杏、蔻、橘、桔”[3]342為輕苦微辛流動之品，可宣通氣滯以開泄暢肺；淡滲氣薄之藥，亦可用于通泄氣分。亦即味辛疏邪宣肺、輕苦微辛暢肺與淡滲以泄氣分，皆為調肺理邪的治法。

4 結語

葉天士在運用淡味治療溫病時，認為淡味不僅具有“淡滲消其濕熱”的作用，亦是治療溫熱性疾病夾濕以及暑濕、濕熱、伏暑等濕熱性病證的主藥；并奏“淡滲以泄氣分”的功效，以通泄上焦邪郁諸證，尤其是正虛之體，溫邪外襲而郁阻上焦者，其虛不受補，又不耐攻邪，宜取輕清淡滲氣薄之藥，宣通氣分之郁，僅通其上焦而勿動中下二焦，俾虛體無傷而病邪可去。通過總結葉天士運用淡味治療溫病的理論與經驗，可拓展對于淡味作用的認識，為正虛而感受溫邪等復雜病機的治療提供借鑒。