折疊式人工玻璃體球囊植入術的護理配合

黃萍，曾素華，陳靄環，熊道元

(中山大學中山眼科中心手術室，廣州 510060)

玻璃體位于眼球后部的玻璃體腔內，是眼內屈光間質的組成部分，為黏彈性膠質，是支撐視網膜、脈絡膜、鞏膜、晶狀體的主要組織[1]。玻璃體切除術(pars plana vitrectomy，PPV)是現代眼科學發展的里程碑，是目前許多玻璃體視網膜疾病的主要治療手段，但PPV術后必須填充合適的替代物，包括眼內灌注液、硅油或水凝膠等，以支撐視網膜，而對于嚴重的眼外傷(視網膜僵硬、脈絡膜脫離、睫狀體脫離尤其伴有無虹膜)和硅油依賴眼(眼壓低、硅油乳化)的患者，需要依賴于強大的頂壓力量，眼球結構及殘留功能才能得以恢復，目前治療這類患者最好的方法是使用折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body，FCVB)植入術，以長期支撐視網膜的玻璃體替代物，保留眼球結構和殘留功能，從而避免眼球摘除后植入義眼[2]。

FCVB是由眼科學國家重點實驗室—中山大學中山眼科中心研發的與廣州衛視博生物科技有限公司聯合推出的全球創新性產品，由薄膜球囊、引流管、引流閥3個部分組成。由醫用高分子聚合物材料制成，主要適用于嚴重眼外傷(視網膜僵硬、脈絡膜脫離、睫狀體脫離尤其伴有無虹膜)、硅油依賴眼、視力低于0.05或者無光感、眼軸長度16～28 mm的患者。FCVB是模擬人自然玻璃體體腔形態而設計的一種與自然玻璃體的形態較為相符的“囊袋”，通過微小切口植入于玻璃體腔內，再利用引流閥將硅油注射到“囊袋”里去，對于患者的眼內正常形態和眼內壓力、以及恢復眼內玻璃體正常的支撐有一定的作用[3-4]。中山大學中山眼科中心對嚴重的視網膜脫離治療效果進行了探索性研究，經過標準PPV后，將人工玻璃體球囊疊三折植入玻璃體腔，向球囊內注入硅油以支撐視網膜，術后通過眼壓、眼底照相、光學相關斷層成像術(optical coherence tomography，OCT)掃描進行觀察。研究[2]表明：折疊式人工玻璃體球囊在治療嚴重的視網膜脫離中，能有效避免硅油乳化和移行的并發癥。本文通過對中山大學中山眼科中心2018年6月至12月接受治療的33例患者的術中護理配合進行回顧性分析和總結。

1 對象與方法

1.1 對象

33例患者中，男22例，女11例，年齡11～61(30.32±2.35)歲，其中外傷性網脫14例，復發性網脫5例，硅油眼10例，眼球萎縮2例，眼挫傷1例，脈絡膜脫離1例。患者矯正視力<0.05，入院時行常規檢查、眼前段照相、眼底、眼壓、眼軸、眼部超聲、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)等檢查，根據眼軸、玻璃體腔體積和眼球萎縮狀況，評估選擇所需折疊式人工玻璃體球囊型號。

1.2 手術方法

常規消毒手術部位，鋪無菌巾，貼無菌手術貼膜，用開瞼器撐開眼瞼后用碘伏消毒結膜囊，予平衡液沖洗結膜囊，沿角膜緣剪開球結膜9點至12點，分離Tenon’s囊，暴露鞏膜，電凝止血。距角膜緣后3.5 mm作23G鞏膜灌注切口，4 mm灌注管插入玻璃體腔，10點位和2點位鞏膜分別作切吸口和導光纖維切口。應用全視網膜鏡，探查眼底，行密閉式PPV。于10點至11點位角鞏膜緣后3.5～4.0 mm作環型鞏膜切口。球囊內注入無菌空氣確認球囊完整，無漏氣，將球囊折疊成3層置于植入器內，推注于玻璃體腔，確認球囊位置正確，球囊內注入合適的硅油量，以5-0白絲線將引流管結扎并固定在鞏膜上，7-0可吸收縫線縫合鞏膜切口及球結膜切口，結膜下注射妥布霉素20 000 U+地塞米松1 mg，妥布霉素眼膏涂于結膜囊，眼包包眼。遵醫囑給予合適體位指導。

1.3 護理配合

1.3.1 手術前準備

1.3.1.1 術前訪視

了解患者的基本情況，對其進行心理評估，提高患者的思想認識，并且介紹本次手術的醫生、巡回護士、手術環境和設備，及人工玻璃體球囊手術的先進性、優點，告知患者手術過程、進行手術的配合及注意事項，對患者的問題積極回答，消除其緊張恐懼的心理，使患者積極配合手術[5]。

1.3.1.2 患者準備

責任護士按后段玻璃體手術術前護理常規進行準備后，并做好交接班。手術室護士熱情接待患者，核對患者基本信息，檢查病歷資料是否齊全，術前檢查結果有無異常，術前醫囑執行情況，再次進行結膜囊沖洗。

1.3.2 手術用物及儀器準備

正確連接好各電源及管道接頭，檢查儀器的各項使用功能：顯微鏡、玻璃體切割機、心電監護儀、手術室信息系統，確保其均在備用狀態下。除了準備常規手術物品外，還需備好滅菌的非接觸廣角鏡、23Ga玻璃體切除聯合手術套包、23Ga的眼內鑷、笛形針、氣動硅油管、19Ga硅油注入針頭、人工玻璃體推注器、人工玻璃體鑷、型號合適的折疊式人工玻璃體球囊、黏彈劑、硅油、縫線、滅菌注射用水。根據主刀醫生的習慣調節好顯微鏡的倍數、光亮度、瞳距大小、手術床及座位高度。協助醫生將玻璃體切割機的管道進行連接并做好調試，初始參數一般設置為：灌注液壓力30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，玻璃體切割負壓為150～500 mmHg，切割速率為3 500～5 000 min?1，氣液交換壓力30～40 mmHg。在手術中根據醫生的手術步驟和指令進行隨時調整各組參數。

1.3.3 患者進入手術室的準備

協助患者躺在手術床上，掃描患者手腕帶二維碼讀取并核對相關信息，用手腕帶約束雙手，并向患者解釋約束手部的原因，吸氧，安裝心電監護，監測生命體征，要求局麻患者在手術過程中頭部不能隨意擺動，若術中咳嗽需要提前告知醫生，讓醫生停止手術。手術醫生需再次在手術核查信息系統中核對患者相關信息，確認無誤才可進行手術。

1.3.4 手術中的醫護配合

術中根據需要及時提供視網膜鑷、笛形針等精密器械，注意輕拿輕放，以防受損。準備折疊式人工玻璃體球囊前需協助醫生務必用滅菌注射用水沖洗手套3次效果最佳，以免產品沾染手套表面粉塵，進入眼內造成術后患者炎癥反應。在開包裝前，巡回護士要認真檢查包裝袋，查看是否存在裂口、損傷、孔洞等損壞跡象。再次同手術醫生核對確定折疊式人工玻璃體球囊的大小。然后協助醫生對人工玻璃體球囊進行密閉性檢查：準備1個無菌小杯，盛約30 mL眼內灌注液，使用針管直徑0.36 mm或0.45 mm的針頭配2 mL的注射器抽適量消毒空氣，經引流閥注入球囊內，將充氣后球囊完全浸入眼內灌注液中，檢查球囊周圍是否有氣泡產生。如未出現氣泡則可安全使用。避免尖銳器械與球囊接觸。將折疊式人工玻璃體球囊折疊放入預先用黏彈劑潤滑的推注器中，注意光學區位置要對準前房。通過引流閥緩慢注入硅油，適時拔出灌注管，避免刺破球囊，通過硅油填充量調節眼壓。因植入點內切口稍大，術中注意查看灌注液的剩余量，倘若液體不足，必須及時進行更換。巡回護士根據術中眼壓的情況，協助醫生及時調整玻璃體切割機參數。整個手術過程需時刻關注患者的全身情況和生命體征變化，做好保暖。

1.3.5 手術后的護理

1.3.5.1 患者護理

在手術后，給患者在結膜囊內涂上妥布霉眼膏，眼包包封手術眼，并且加用眼罩進行保護。再次進行患者的信息核對，同時需要和病房的護士做好工作交接，包括患者的手術方式、在手術中出現的特殊情況等。

1.3.5.2 物品處置

術后做好儀器和手術器械的維護與保養。將人工玻璃體植入器套管和推注桿分開按器械清洗流程進行清洗、消毒、干燥，選擇合適的包裝及滅菌方法(高壓或環氧乙烷)滅菌后備用，注意需徹底清洗，避免黏彈劑的殘留。如推注器有大小型號區分，套管和推注桿必須配套，并做好標識。

2 結果

33例患者手術均順利完成，術后裂隙燈顯微鏡檢查示折疊式人工玻璃體球囊位置居中；所有患者均未見球囊排斥、交感性眼炎及其他明顯手術并發癥。

3 討論

臨床上常使用的填充物為空氣、惰性氣體、硅油等，但是長時間的使用硅油進行填充會有許多并發癥的產生，例如并發性白內障、繼發性青光眼、硅油乳化等，讓患者需要進行多次的手術治療，將硅油進行更換，最終造成視力永久性的喪失，需要將眼球摘除，為患者安裝義眼[6]。多次手術也增加患者家庭經濟負擔。通過植入折疊式人工玻璃體球囊的方式，能夠對患者眼球內部的原有壓力進行維持，也能夠幫助患者保持正常的眼球形態。并且在治療的過程中把硅油注入人工玻璃體球囊，隔絕了硅油與眼內組織直接接觸，降低或者預防了患者出現其他的不良反應和并發癥，這對于患者具有重要作用。對于嚴重的眼外傷患者進行治療時，人工玻璃體球囊能夠確保患者的眼部功能正常和外觀美觀，減輕患者心理壓力，有益于患者重建信心，避免造成嚴重的心理問題。且折疊式人工玻璃體球囊植入術只需手術1次，無需后續治療，具有較高的使用價值，值得在臨床上推廣和應用。

對FCVB植入術采用有效的護理配合，術前做好患者的心理護理，完善設備、儀器、物品的準備。因人工玻璃體囊壁較薄，易被尖銳的手術器械損壞，術前務必根據測量結果備好2個同一型號的折疊式人工玻璃體球囊；同時，術中夾人工玻璃體球囊時一定要用配套的鈍角人工玻璃體鑷，避免接觸尖銳器械。以確保手術順利完成。取用折疊式人工玻璃體球囊前巡回護士應提醒醫生更換滅菌手套，并用滅菌注射用水沖洗手套，避免將手套粉塵帶入眼內，引起術后炎癥反應。根據產品型號選擇相應的推注器，在實踐過程中，出現1例因為推注器不配套而導致球囊植入不順暢，需更換球囊。為避免再次發生此類現象，我們用對應顏色標識在推注器和推注桿上作相應標志，請廠家設計各型號通用的推注器，效果良好。另巡回護士在手術過程中應密切關注手術的進展，及時協助調節儀器的參數，由于植入切口較大，要密切觀察灌注液的量，根據手術醫生需求及時調節灌注壓力。術后用專門清洗推注器內腔的刷子，徹底清潔推注器，避免黏彈劑的殘留。