32 例脊柱脊髓損傷伴截癱患者的護理實踐

陳麗娟，馬新利，李珊珊，張 妍

（吉林大學第二醫院骨科中心，長春 130041）

脊柱脊髓損傷通常是高能量損傷，病情較重且復雜，常合并截癱，喪失部分或全部功能，甚至影響病人的生命。同時由于病程很長，并發癥較多，加強護理和康復指導十分必要。2016 年8 月－2017年8 月我科對收治的32 例脊柱脊髓損傷伴截癱患者實施循證護理，獲得循證證據，指導臨床護理工作，取得了滿意效果。

1 一般資料

本組患者32例，男28例，女4例。年齡（38.5±17.5）歲。其中頸椎骨折和/或脫位13 例，胸腰段骨折和/或脫位18 例，胸椎爆裂骨折伴脊髓損傷1 例。32 例均出現不同程度的全癱或不全癱。致傷原因有高處墜落傷16 例，車禍13 例，機器擠壓傷3 例。

2 方法

2.1 提出問題

根據循證問題PICO 原則，提出問題[1]：1）此類患者應如何進行心理干預？2）如何防止導管相關性尿路感染？3）如何避免長期臥床的并發癥？

2.2 文獻檢索

選 擇Cochran 圖 書 館、 數 據 庫PubMed、Medline、中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，利用主題詞和自由詞相結合的原則進行檢索。檢索詞：脊柱脊髓損傷（spinal cord injury）、截 癱（paraplegia）、 心 理 干 預（psychological intervention）、心理護理（psychological care）、導尿管相關性泌尿道感染（catheter-associated urinary tract infection, CAUTI）、便秘（constipation）、墜積性肺炎（hypostatic pneumonia）。

3 循證問題

3.1 心理干預

脊柱骨折并發脊髓損傷患者，多來自突發意外，不僅使患者終身面臨殘疾，嚴重影響患者的生活質量，且產生諸多的心理問題[2]。有的患者表現神情淡漠，懶言；有的患者則表現為煩躁，脾氣暴躁，對脊髓損傷一直抱悲觀態度，總覺得生不如死，拒絕治療、護理，加重病情，造成不可逆性癱瘓[3]。針對患者不同的心理應激反應采取科學的干預，使患者保持積極健康的心理狀態，能很好的改善患者的預后。

3.1.1 干預措施一 采用Zung 氏自評抑郁量表[4]對患者進行了問卷調查，分析脊柱脊髓損傷伴截癱患者的心理狀況，醫護人員根據不同患者情況應用認知行為治療的理論和技術緩解患者負性情緒、促進健康行為以及解決其他健康相關問題[5]。認知行為治療是最早應用于抑郁的治療[6]，在臨床護理工作中有效地緩解患者的抑郁、焦慮等負性情緒[5]，使患者配合治療，主動參與康復訓練，提高治療效果及其生活質量。

3.1.2 干預措施二 將共情應用在護患溝通[7]，共情既是一種態度，也是一種能力，其核心是理解[5]。作為態度，指對他人的關切、接受、理解、珍惜和尊重。作為能力，指能充分理解他人的心事，并以關切、溫暖、尊重的方式表達這種理解。護理實踐的基礎是護患溝通[5]，而共情是所有溝通的精髓[8]。理解病人的心理狀態，充滿同情心，通過多與患者交流，了解患者的需求，以成功的病例鼓勵患者樹立對生活的信心，幫助患者克服心理障礙，積極配合治療、護理和康復。

3.2 導尿管相關性泌尿道感染（catheter-associated urinary tract infection, CAUTI）

留置導尿管是患者常需接受的診療操作之一[9]，由此引起的導尿管相關泌尿道感染也是常見的醫院感染類型[10]。對于留置導尿管的患者，菌尿發生率為3%～10%，而且隨著留置時間的延長，菌尿發生率逐漸上升[11-12]。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[13]推薦引流尿液最好采用封閉引流系統，封閉引流系統可延遲菌尿的出現。因此患者均使用抗反流密閉引流袋，嚴格把握留置導尿指證，每日評估留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。留置導尿管操作室嚴格遵守無菌技術操作規范，做好導尿管的日常維護，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。

3.3 長期臥床的并發癥

3.3.1 壓力性損傷 壓力性損傷是一種位于骨窿突處、醫療或者其他器械下造成的皮膚或軟組織的局部性損傷[14]，通常表現為皮膚或軟組織的開放性潰瘍，多伴疼痛，為患者帶來巨大的痛苦[14]，而潰瘍若未經良好治療控制感染，可發生損傷進一步擴大甚至發生全身感染等嚴重后果，故而對壓力性損傷的及時有效治療是非常重要的[15]。脊髓損傷后截癱平面以下皮膚失去神經營養，易于損傷。當病人皮膚受壓, 局部血液循環障礙，同時局部皮膚溫度升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加，可引起壓力性損傷。采取的護理措施為：1）保持床單平整,干燥，清潔，無碎渣壓迫皮膚。2）每隔2 h 進行1次體位變換。頸椎損傷患者須保持中立位，采取頸部制動[16]。行顱骨牽引患者，保持頸肩部制動，右傾斜或左傾斜30°左右交替翻身，于患者足跟、下肢、髖部、肩部等部位墊好軟枕[17]，未行顱骨牽引患者采用頸托固定頸部，翻身角度須維持在30°以內；胸腰段脊髓損傷患者通過軸線翻身的方式幫助患者翻身，保持患者身軀、胸、頸、頭等部位始終在一條水平線上[18]。3）使用防波動式氣墊床，減輕易受壓部位的壓力，如后枕部、肘部、肩胛部、骶尾部、股骨轉子部、坐骨結節、足跟、足踝。

3.3.2 便秘 便秘是指排便次數減少，每2 ～ 3 d或更長時間排便1 次，無規律性，糞質干硬，常伴有排便困難[19]。脊柱脊髓損傷患者由于創傷因素長期臥床, 活動嚴重受限，導致多數患者出現便秘的癥狀,便秘可致患者腹痛、腹脹，食欲不振、煩躁、焦慮等[20]，不利于患者康復。采取的護理措施：1）飲食護理，囑患者多食用高纖維素、高維生素的食物，每天保證飲水量＞1 500 mL；2）訓練床上排便，指導患者腹部按摩，以促進排便；3）出現便秘的患者，采用擴肛法和開塞露灌腸法聯合治療[21]，擴肛法與開塞露灌腸法聯合應用，在稀釋結腸內大便的同時，直接刺激直腸腸壁的末梢神經引起迷走神經興奮[21]，加快腸蠕動，提高排便成功率和排便量，縮短排便時間，從而有效解決長期臥床患者便秘問題。

3.3.3 墜積性肺炎 脊柱脊髓損傷合并截癱的病人容易發生肺部感染，尤其是頸椎損傷的病人，長期臥床的病人常出現墜積性肺炎，治療困難，嚴重時危及生命。采取的護理措施為：1）密切觀察病人的呼吸頻率及有無胸悶，呼吸困難，根據情況給予吸氧；2）定時翻身、叩背,鼓勵病人進行呼吸功能及做有效的咳嗽訓練；3）痰液粘稠時；給予霧化吸入，每日2 次；4）注意保暖, 保持病室空氣新鮮、濕潤,定時開窗通風換氣，減少交叉感染，避免因受涼而誘發上呼吸道感染或產生醫源性感染；5）一旦發生呼吸系統感染，立即進行痰液細菌培養與藥敏試驗，選擇合適的抗生素治療；6）發生嚴重感染者，痰液較多無法排出，及時行氣管切開，吸出痰液，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。

4 討論

32 例患者經過循證護理方法，患者的情緒平穩，情緒異常的患者在心理疏導中，漸漸調整了心態，積極配合醫護人員的治療與護理。32 例病人中有6例病人出現骶尾部與足跟部紅腫，并有1 例患者在從外院轉入時即出現了壓力性損傷，經過循證護理后完全恢復。有1 例患者出現呼吸系統感染，主要由于患者原有的慢性支氣管炎急性發作，經過治療與護理后病情康復。通過對32 例脊柱脊髓損傷伴截癱患者實施循證護理后發現，循證護理作為一種實證理論，有著豐富的內涵和哲學原理，循證護理是在對大量文獻進行分析歸納后實施的有的放矢的干預措施，因而效果顯著。循證護理的實施，不僅提高了護理效果，同時豐富了護理人員的臨床經驗，還為護理工作提供了法律依據。