張曉甦治療宮頸HPⅤ感染

姚 彤，張曉甦，王晴晴，袁田月

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029；2. 南京市中醫(yī)院，南京 210029）

人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPⅤ）是一種無包膜的雙鏈閉合環(huán)狀小分子DNA，對人體的皮膚及黏膜上皮細胞具有高度特異性，高危型HPⅤ的持續(xù)或反復感染是宮頸癌發(fā)病的主要原因，此期有較長的可逆期，可通過干預降低宮頸癌的發(fā)病率。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在抗病毒、提高機體免疫力方面具有鮮明優(yōu)勢，筆者有幸跟隨張曉甦教授臨證學習，現(xiàn)將治療經(jīng)驗整理如下。

中醫(yī)古籍無“宮頸HPⅤ感染”的記載，根據(jù)其感染后出現(xiàn)的陰道分泌物增多、色黃、外陰瘙癢等臨床癥狀，將其歸于帶下病的范疇。

1 病因病機

歷代醫(yī)家對帶下病的病因多從濕理論。謝秀超[2]認為，“毒、瘀、虛”在本病發(fā)展過程中逐漸演進，互為因果。現(xiàn)代人過食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾虛濕滯，加之情志不暢，肝失疏泄，肝火挾脾濕下注，阻滯沖任二脈，見帶下量多、色黃。濕熱蘊積，正氣不能托邪外出，致纏綿難愈，日久煎熬陰血成瘀，瘀血與濕熱搏結(jié)，釀生內(nèi)毒，病情遷延，濕、熱、瘀進一步發(fā)展，可發(fā)為“五色帶”，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的宮頸癌。

2 治療特色

2.1 清熱利濕，解毒散瘀為治療原則

本病以濕邪為標，脾虛、肝郁、腎虛為本，血瘀是重要的病理產(chǎn)物。故治以利濕解毒，活血散瘀，兼顧正氣。

在疾病初期，癥見陰道分泌物多，色黃，異味，伴外陰瘙癢，此期以濕熱為主，重用清熱利濕藥，自擬“清帶解毒湯”[1]治療，本方以蒲公英、白花蛇舌草、黃柏為君藥，佐以大青葉、苦參等清熱解毒，車前草、生薏苡仁利水滲濕，使邪有出路，丹參、牡丹皮、赤芍、石見穿、皂角刺涼血化瘀，黃芪、茯苓顧護正氣，托邪外出，貫眾引藥下行，生甘草調(diào)和諸藥。

病情遷延，見宮頸紅腫充血、糜爛，接觸性出血等癥，張曉甦認為，此乃慢性炎癥導致宮頸脆性增加，輕觸則見出血。若見宮頸質(zhì)地尚軟，接觸性出血少，此時可輕用活血藥，如雞血藤、紫草等清熱活血化瘀藥物。若見宮頸紅腫糜爛，輕觸出血多，宮頸口因?qū)m頸上下唇水腫而成一條線形，張曉甦將這種宮頸稱為“爛桃子樣宮頸”，常伴腰酸腹痛，此時可用廣地龍、桃仁、紅花等活血化瘀藥物。若宮頸紅腫，帶下量多，綿綿不絕，張曉甦認為，是瘀血致水液代謝障礙，所謂“血不利則為水”，加用半枝蓮、虎杖、澤蘭、益母草等利水滲濕之品，使邪有出路。

2.2 內(nèi)外合治

在口服湯藥的同時配合使用外用藥。主要是蛇黃洗劑外洗和保婦康栓納陰。蛇黃洗劑由蛇床子、苦參、黃柏、白鮮皮、龍膽草等組成，具有清熱解毒燥濕的功效。保婦康栓由陰道黏膜吸收，局部作用于陰道及子宮頸，加快血液循環(huán)，促進宮頸創(chuàng)面修復愈合。研究表明[3]，保婦康栓能有效降低HPⅤDNA 負荷量，控制炎性因子。

2.3 注意顧護正氣，隨證加減

正虛一直貫穿于本病發(fā)展的始終。中醫(yī)藥在抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等方面具有明顯優(yōu)勢。在本病治療中多使用清熱解毒藥，苦寒傷胃，脾為后天之本，東垣謂“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，用藥可選黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等益氣健脾。同時根據(jù)不同的中醫(yī)體質(zhì)辨證用藥，濕熱體質(zhì)見口甘黏膩，身重困倦，少佐蒼術(shù)、厚樸、砂仁燥化濕邪，使脾陽得振。氣郁之人憂思多慮，遣方用藥時可加用柴胡、香附、青皮、陳皮理氣疏肝，同時重視對病人的心理疏導。痰濕體質(zhì)常見形體偏胖，大便黏膩不暢，加大黃、生白術(shù)、肉蓯蓉等通便藥，使得邪有出路，痰濕之邪從大腸走。

2.4 現(xiàn)代藥理學研究

白花蛇舌草總黃酮可通過下調(diào)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-1β（IL-1β）的表達發(fā)揮抗腫瘤的作用[4]。李潔等[5]發(fā)現(xiàn)半枝蓮多糖可明顯抑制 U14 宮頸癌自發(fā)轉(zhuǎn)移小鼠實體瘤的生長。白花蛇舌草與半枝蓮常以藥對出現(xiàn)，閆輝等[6]認為，二者在增強機體免疫力、誘導腫瘤細胞凋亡等方面具有協(xié)同作用。貫眾抗病毒作用確切[7]。蒲公英、黃柏、大青葉、苦參、牡丹皮、茯苓、丹參、石見穿、皂角刺通過多靶點、多信號通路下調(diào)炎癥因子的表達，抑制腫瘤細胞的增殖，調(diào)節(jié)機體的特異性和非特異性免疫功能，從而發(fā)揮抗炎、抗腫瘤的作用[8-15]。

3 病案舉例

患者，女，32 歲，2018 年10 月23 日初診。平素月經(jīng)規(guī)律：3 ～4/32 天。2018 年6 月14 日因“外陰贅生物”外院行HPⅤ檢查示：HPⅤ11（低危）+，予“派特靈”治療1 個月后外陰贅生物消失，2018年10 月17 日復查HPⅤ11（低危）+、HPⅤ53（高危）+。舌紅，苔黃膩，脈細滑。2018 年10 月22日白帶：BⅤ（+），清潔度III 度。婦科檢查：陰道口充血明顯；陰道通暢，見中等量白色的分泌物，陰道壁見肉芽狀突起，建議活檢，宮頸：II 度糜爛，觸血，子宮、附件（-）。中醫(yī)診斷：帶下病（濕熱瘀阻證），西醫(yī)診斷：1）宮頸HPⅤ感染，2）細菌性陰道炎。予清熱利濕，解毒散瘀治療，方選清帶解毒湯加減：白花蛇舌草15 g，半枝蓮10 g，蒲公英15 g，黃柏10 g，苦參10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，車前草15 g，生薏苡仁15 g，丹參10 g，赤芍10 g，黃芪10 g，貫眾9 g，石見穿10 g，皂角刺10 g，生甘草片5 g，15 劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。同時配合蛇黃洗劑外用，原液經(jīng)灌洗器沖洗陰道及外陰，早晚各1 次，每晚沖洗結(jié)束后保婦康栓1 粒納陰。2018 年12 月11 日2 診，患者訴帶下量較前少，守方繼服。蛇黃洗劑外用、保婦康栓納陰，每日1 次。2019 年1 月1 日3 診，患者無明顯不適，原方繼服。蛇黃洗劑外用、保婦康栓納陰，隔日1 次。2019 年2 月19 日4 診，帶下正常，舌淡紅，苔微膩，脈細弦。原方去蒲公英、苦參、黃柏、牡丹皮，加山藥10 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，陳皮9 g，理氣健脾燥濕。2019 年3 月26 日6 診，復查白帶常規(guī)：（-），HPⅤ11、HPⅤ-53 轉(zhuǎn)陰。

按語：本病患者有高危型HPⅤ53 陽性，低危性HPⅤ11 陽性，婦科檢查其分泌物較多，陰道壁及宮頸充血明顯，宮頸糜爛、觸血，考慮濕毒熱盛，損傷血脈，脈絡(luò)瘀阻，毒瘀搏結(jié)，以實證為主。治療以清熱解毒，活血化瘀并重。配合外用蛇黃洗劑燥濕止帶，保婦康栓散瘀消癥。本病邪實浸淫，形成可見之癥瘕，故用藥祛邪之力較強，療程較長。待患者急性炎癥期癥狀如外陰瘙癢、帶下量多等減輕，外用藥物使用頻次減少，意在逐步建立陰道微生態(tài)環(huán)境。病情控制后，減緩清熱活血之力，正所謂“衰其大半而止”，適當加入健脾益氣之藥顧護胃氣，補益正氣，托邪外出。囑患者注意個人衛(wèi)生，穿著純棉內(nèi)褲，寬松外褲，避免緊身衣褲。盡量少吃辛辣油膩刺激的食物。

4 小結(jié)

近年來，隨著宮頸HPⅤ感染發(fā)病率逐年升高，目前中醫(yī)藥抗病毒療效顯著，對于宮頸HPⅤ感染的治療具有獨到之處。張曉甦在臨床治療時，重視“濕邪”和“血瘀”的病理演化，臨證用藥各有側(cè)重，注意顧護正氣，采用中藥口服和外用多種手段，為醫(yī)家提供新的治療思路。