產后惡露不絕源流考

姜德友，李愛東，韓潔茹

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

隨著人們生活水平的不斷提高和國家二胎政策的逐步普及，生育問題開始走入公眾視野，婦女產后生理包括心理的恢復問題亦成為討論熱點。本文通過查閱大量文獻及書籍，著重介紹產后惡露不絕之病，現從病名、病因病機、治療等方面進行歸納總結如下。

1 病名

惡露是指胎兒娩出后，胞宮內遺留的余血、濁液，正如陳延之《小品方》稱其為“漏血”，形象生動地將惡露之形、質加以闡述，清代蕭壎《女科經綸》曰：“新產惡露，屬養胎余血，雜濁漿水。”傅山在《傅青主女科》云：“惡露，即系裹兒污血”[1]。由此可知，早在南北朝年代，已經有醫家對惡露有所認識。張仲景《金匱要略》曰：“產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡……宜大承氣湯主之。”提出“惡露不盡”的觀念，陳延之《小品方》亦載“產后漏血不息”，巢元方《諸病源候論》將本病作為獨立疾病加以闡述，其曰：“或新產而取風涼，皆令風冷博于血……則有時血露淋瀝下不盡。”亦云：“產傷于經血，其后虛損未平復……遂因淋瀝不斷時來，故為崩中惡露不盡。”由此可知，巢元方稱惡露淋漓不盡的疾病，謂之曰“血露不盡”“崩中惡露不盡”，此即惡露不絕。唐代孫思邈《千金翼方》列有“惡露不盡”“余血不盡”“子血不盡”“留血不盡”等以癥候命名的稱謂，王燾《外臺秘要》首載“惡露不絕”之病名，其曰：“《廣濟》療婦人產后血露不絕……氣息急。”明代王化貞《產鑒》中載：“血不止者，惡露淋漓不絕也”[2]。其認為，產后瘀血濁液等淋漓不止的癥狀為“惡露淋漓不絕”，將惡露不絕加以詳細論述。

2 病因病機

隋代巢元方《諸病源候論》云：“或新產而取風涼，皆令風冷搏于血，致使血不宣消，蓄積在內，則有時血露淋瀝下不盡。”即婦女產后身體虛弱而受風寒，風寒之氣壅阻脈道，血氣不通，故導致產后惡露不盡。又云：“產傷于經血，其后虛損未平復，或勞役損動而血暴崩下……若小腹急滿，為內有瘀血，不可斷之；斷之終不斷。”并對血瘀之惡露不絕提出“不可斷之，斷之終不斷”的觀點，認為本病可由“風冷搏于血”“虛損”“內有瘀血”而致，首次將本病的病因病機加以詳細論述。宋代陳自明《婦人大全良方》提出，惡露不絕是為虛實夾雜之證，虛者多為“產后傷于經血，虛損不足”所致，實者多與“惡血不盡，在于腹中”“臟腑挾于宿冷，致氣血不調”有關，并應根據惡露之色、質、味辨虛實，如清代吳謙《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“惡露不絕傷任沖，不固時時淋漓行，或因虛損血不攝，或因瘀血腹中停”[3]。綜上，惡露不絕之病因病機可歸結為瘀血阻滯、氣血虧虛、熱搏血分，茲述如下。

2.1 瘀血阻滯

2.1.1 外感邪氣，瘀血阻滯 《靈樞》云：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通。”亦如王清任《醫林改錯》言：“血受寒則凝結成塊。”婦人新產之時因受風寒，瘀血蓄積，血行受阻而致惡露不盡，明代《普濟方》又提及：“夫產后惡露不斷者，蓋由臟腑有冷……凡妊娠當風取涼，則胞絡有冷，至于產時其血必少，或新產而又風涼，皆令風冷搏于血，血則壅滯不得宣通，蓄積在內，則有時惡露不下盡，故腹痛也。”指出產后惡露不絕與外感風寒邪氣密切相關，即于妊娠之時，或于新產后，外感風寒之邪，壅滯胞絡氣血，進而致使惡露不盡的產生。

2.1.2 內傷七氣，瘀血阻滯 宋代陳自明《婦人大全良方》曰：“產后惡血雖常通行……或因內傷七氣，致令斬然而止，余血停積，壅滯不行，所下不盡，故令腹痛。”他指出產后惡露本應正常排出，但因情志不暢，阻滯氣血運行，使惡血稽留、排出不盡而致惡露不絕之癥。

2.1.3 宿有冷滯，瘀血阻滯 素體陽虛，失于溫煦，血得寒則凝，壅滯沖任，而致惡露不絕，如宋代趙佶《圣濟總錄》曰：“論曰：產后惡露不斷者，蓋由臟腑宿有冷滯，氣不調和……是其證也”[4]。諸醫家闡述了臟腑虛寒，氣血不榮，得寒而凝，瘀阻沖任而致惡露不絕的病因病機。

除此之外，清代吳謙《醫宗金鑒》載：“因其產后七、八日，有蓄血里證，而無太陽表證，則可知非傷寒太陽隨經瘀熱在里之病，乃產后惡未盡，熱結膀胱之病，當主以下瘀血可也”[3]。吳謙指出蓄血結于里、熱結膀胱亦可致產后惡露不盡，并指出當以活血化瘀為要。

2.2 氣血虧虛

宋代趙佶《圣濟總錄》所載產后惡露不絕之主癥為“經血不榮，臍腹堅痛，面色萎黃，氣短不足”，雖未明確指出氣血虧虛之病因病機，但以經血不榮、面色萎黃、氣短不足等癥候推斷本病之發病機理與氣血虧虛密切相關。明代《普濟方》載曰：“夫產后惡露不斷者，蓋由臟腑有冷，肺氣不調和。既產之后，惡露乘虛不能制約，淋瀝不斷……是其證也，治法宜溫補之劑。”諸醫家指出，婦人產后體虛，惡露因虛不可制約而致產后惡露不盡，并提出應以溫補之法治之。薛己《校注婦人良方》謂：“若胃氣下陷，而不能統血，用補中益氣湯。”又如清代閻純璽《胎產心法》曰：“由于產時損其氣血，虛損不足，不能收攝。”薛己、閻純璽均認為，素體虛弱，產時失血耗氣，正氣愈虛，或產后操勞過早傷及脾氣，脾虛氣陷，沖任不固，血失統攝而至惡露不絕。馮兆張在《女科精要》提出：“產后惡露不絕，由產時傷其經血虛損不足，不能收斂；或惡血不盡則好血難安……或挾于宿冷致氣血不調，并宜脈候參詳。”即由于產時經血虛損耗傷，血失固攝，或因素有陰寒邪氣阻滯氣血，而導致惡露不盡。凌德《女科折衷纂要》又云：“產后傷耗經脈，未得平復，勞得損動，致血暴崩淋漓不止。”其認為產后體虛加之過勞亦可導致產后惡露不絕。

2.3 熱搏血分

明代張介賓《婦人規》云：“產后惡露不止，若因血熱者……有傷沖任之絡而不止者……若怒火傷肝而血不藏者……若風熱在肝而血下泄者，宜一味防風散”[5]。張介賓認為，產后惡露不止或因血熱、或因熱傷沖任、或因風熱擾肝而致迫血妄行，為產后惡露不絕的病因病機。正如清代馮兆張《女科精要》載“陰虛內熱，熱搏血分”及“肝氣熱，不能生血”之說，閻純璽《胎產心法》亦有“飲食藥餌大補過度，致火動病熱，下血日久不止”之說，體現出素體陰虛，復因產時失血，營陰耗損，虛熱內生，或產后過食辛燥助陽、或感受熱邪、或情懷不暢，肝郁化熱，熱伏沖任，迫血下行而致惡露不絕。

此外，清代沈堯封《沈氏女科輯要箋疏》云：“新產惡露過多，而鮮紅無瘀者，是肝之疏泄無度，腎之閉藏無權，沖任不能約束，關閘盡廢，暴脫之變。”即產后惡露不絕，兼有惡露色鮮紅而無瘀血者，為腎之閉藏、肝之疏泄所致，屬于危候。

3 證型分類

歷代醫家對產后惡露不絕分類的描述有：氣虛失攝證，陰虛血熱證，瘀血阻滯證，肝脾氣虛證，肝郁化火證，風熱傷肝證，胃氣下陷證，脾經郁熱證，肝經風邪證，情郁而傷沖任證。

4 辨證論治

明代薛己《校注婦人良方》在前人基礎上將惡露不絕辨治思路加以歸納總結，其曰：“若肝氣虛而不能藏血，用逍遙散。若脾氣虛而不能攝血，用六君子湯……若脾經郁熱而血不歸源，用加味歸脾湯。若肝經怒火而血妄行，用加味四物湯。若氣血俱虛，用十全大補湯。若肝經風邪而血沸騰，用一味防風丸”[6]。指出虛者補之、瘀者攻之、熱者清之的治則治法，并且強調產后惡露不絕不可輕用固澀之劑，以防助邪，變生他病。

4.1 益氣攝血

宋代陳自明《婦人大全良方》載曰：“治產后惡露淋漓不絕，心悶短氣……面黃體瘦。牡蠣散。”方取煅牡蠣、川芎、熟地黃、白茯苓、龍骨等，諸藥相輔相成，共奏益氣收澀之效。《圣濟總錄》云：“治產后惡露下多，短氣乏力，人參飲方。”其方為“人參（半兩）當歸（切焙一兩半）生干地黃（焙二兩）地榆（一兩）”，以治產后惡露過多兼短氣乏力之癥。清代鄭玉壇《彤園婦人科》云：“（十全大補湯）治產后惡露淋漓，日久不斷，血色淺淡，氣腥清稀”[7]。鄭玉壇用十全大補湯以養氣育神、醒脾止渴、順正辟邪、溫暖脾腎，達到如馮兆張《女科精要》所云“虛極者，但溫補生新而瘀自化；虛不甚者，則為去瘀生新可也”之效，使正氣得充、瘀血得化以治療產后惡露不絕。胡增彬亦指出，治療氣血虧虛型產后惡露不絕應當大補氣血，如其在《經驗選秘》道：“產后惡露不止……宜大補氣血，使舊血得行，新血得生。”其認為治療惡露不絕之時宜大補氣血，氣血得通，瘀血得除，則惡露可治，并且強調治療時“不可輕用固澀之劑”，以防敗血凝聚，變為癥瘕。

4.2 清熱滋陰法

宋代《圣濟總錄》云：“治產后惡露下不絕，敗醬飲方。”諸醫家認為，敗醬飲方可以清熱養陰、化瘀止血之法治療產后惡露不絕。南宋楊倓《楊氏家藏方》曰：“紫桂散治產后惡露未盡，寒熱無時，臍腹疼痛。”楊倓遣方紫桂散，以牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，川芎活血行氣、祛風止痛等多藥配伍，諸藥合用，以達清熱涼血且奏“除瘀血，養新血”之效，可用治產后惡露未盡兼見臍腹刺痛之證。明代張介賓《婦人規》云：“產后惡露不止，若因血熱者，宜保陰煎、清化飲；有傷沖任之絡而不止者，宜固陰煎加減用之……若怒火傷肝而血不藏者，宜加味四物湯。若風熱在肝而血下泄者，宜一味防風散”[5]。列舉諸方以治療血熱迫血妄行、傷及沖任、怒火傷肝之惡露不絕。明代《普濟方》中記“產后惡血未盡，血氣痛，四肢蒸熱，蜀椒飲。”方用生地黃以清熱瀉火滋陰，與蜀椒之性溫相反相成，可使血熱得除而不致體內虛寒。由于脾主統血，肝主藏血，產后若因情志不遂，郁而化火，或脾經郁熱，血不歸源時，當分證論治，正如明代薛己《校注婦人良方》云：“若脾經郁熱而血不歸源，用加味歸脾湯；若肝經怒火而血妄行，用加味四物湯”[6]。即四物湯加柴胡、牡丹皮、梔子，諸藥合治，取其養血補血、清熱滋陰之效以治療此病。

4.3 活血化瘀法

4.3.1 溫陽散寒，活血化瘀 宋代趙佶《圣濟總錄》云：“治產后惡露不絕，心悶氣短，艾葉飲方。”組方艾葉、當歸、人參、地榆、炮姜、阿膠、生地黃，諸藥合參，以溫陽散寒、養血補血之法治療產后惡露不盡。

4.3.2 內傷七氣，活血化瘀 宋代陳自明《婦人大全良方》載：“（凌霄花散）治血瘕、血塊及產后穢露不盡，兒枕急痛，應干積聚疼痛，漸成勞瘦，悉皆治之。”方中凌霄花行血祛瘀，并佐以木香、沒藥等理氣活血之藥，無不體現理氣、活血化瘀之法以治療產后惡露不盡。清代蕭壎《女科經綸》載戴復庵之言，云：“婦人服固胎藥太多，或正產，或半產……藥宜順血通氣，不宜蓄血閉氣也”[8]。認為婦人妊娠之時過用補藥，而使氣機阻滯不通，指出應以活血理氣之法除產后惡露不絕。清代鄭玉壇《彤園婦人科》道：“（佛手散）治瘀行不盡，隨化隨行，血色污濁氣臭，宜補而行之。”鄭玉壇認為，佛手散可治氣機阻滯而瘀不化之惡露不絕者。程國彭《醫學心悟》曰：“若瘀血停積，阻礙新血，不得歸經者，其癥腹痛拒按，宜用歸芎湯，送下失笑丸。”歸芎湯組當歸、川芎以養血活血去瘀，合行氣消痞之失笑丸，可奏“先去其瘀而后補其新，則血歸經矣”之效，后世醫家皆有類似記載，不作贅述。

4.3.3 宿有冷滯，活血化瘀 唐代孫思邈《千金要方》載：“（蒲黃湯）治產后余疾，有積血不去，腹大短氣，不得飲食，上沖胸脅……胃中結熱方。”方以蒲黃為君藥，取其化瘀止血之效佐以甘草補脾益氣、調和諸藥等溫和之品可用治“產后余疾，腹痛頭疼，余血未盡除，腹中脹滿欲死”等癥狀。宋代《太平惠民和劑局方》曰：“（黑神散）治婦人產后惡露不盡，胞衣不下……產后瘀血諸疾，并皆治之。”正如清代汪昂《醫方集解》解釋該方藥理所曰：“此足太陰、厥陰藥也……熟地、歸、芍之潤以濡血，蒲黃、黑豆之滑以行血，桂心、干姜之熱以破血（干姜辛熱，能去惡生新，故產后發熱必用之）；用甘草者，緩其正氣；用童便者，散其瘀逆；加酒者，引入血分以助藥力也”[9]。熟地黃補腎滋血，當歸養血榮經，赤芍破瘀降濁，蒲黃破瘀通經，黑豆補腎解毒，肉桂溫經暖血，干姜溫中逐冷，甘草調和胃氣，童便滋陰降火、涼血散瘀，并以酒作為藥引入血分，更得溫陽散寒、活血化瘀之效。

4.3.4 養陰生津，活血化瘀 漢代華佗《華佗神方》載：“澤蘭八分，當歸、生地黃各三分，芍藥十分，甘草（炙）六分，生姜十分，大棗十四枚。上七味，以水九升，煮取三升，分三服。欲死涂身得瘥。”華佗認為，此方諸藥相合，可共治產后惡露不絕。

4.4 其他治法

晉代皇甫謐《針灸甲乙經》指出，任脈之陰交穴可調經固帶、利水消腫，用治諸如婦人斷緒、月事不調、帶下崩中、產后惡露不絕諸癥。元代《銅人針灸經》詳細介紹應用陰交穴治療產后惡露不絕的針刺手法，其曰：“因產后惡露不止，繞臍冷痛，針入八分，得氣即瀉，瀉后宜補。灸亦得，然不及針。”宋代王執中《針灸資生經》云：“大敦、治血崩不止。合陽，治崩中……中都治崩中，因產惡露不絕……石門，治崩中漏下。”王執中列舉多個穴位有如大敦、中都、合陽、石門等，均有疏肝理氣、調經之效，可用治產后惡露不絕。明代高武《針灸聚英》云：“產后惡露不止，及諸淋注，灸氣海……女子月事不調，產后惡露不止，繞臍冷痛，灸陰交百壯；帶下癥瘕，因產惡露不止……灸關元百壯。”通過灸任脈之氣海、關元、三陰交等以治療虛寒型產后惡露不絕。

綜上所述，歷代醫家從病名、病因病機、證候分類、治療方面對產后惡露不絕進行詳細論述，為后世醫家臨床治療提供重要思路。