病理性近視后鞏膜葡萄腫的研究進展

徐強 綜述 張靜，楊勛 審校

(1.蘇州大學附屬理想眼科醫院眼科，江蘇 蘇州 215021；2.連云港市第二人民醫院眼科中心，江蘇 連云港 222006)

后鞏膜葡萄腫(posterior staphyloma，PS)被定義為后鞏膜壁變薄，局部擴張，擴張部分較較周圍鞏膜壁的曲率半徑減小[1]。研究[2-3]認為病理性近視(pathologic myopia，PM)并發癥中的脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、黃斑裂孔(macular hole，MH)、視網膜脫離(retinal detachment，RD)等和PS密切相關。當然，并非病理性近視都并發PS。Shinohara等[4]使用3DMRI檢查方法報道病理性近視的PS檢出率為12%～51%，差異可能與研究對象的屈光度、眼軸、年齡等有關。隨著OCT等診斷技術革新，PS的檢出率會有所變化。研究[5]認為PS與屈光度、眼軸、脈絡膜萎縮程度呈正相關。近年來，對于PS的研究頗多，也是關注的熱點，本文就PS的診斷進展、形成機制、治療策略進行綜述。

1 PS 診斷進展

PS可通過眼部B超、CT/MRI等手段診斷，其二維圖像不能顯示PS全貌，存在局限性[5]。隨著三維MRI(3DMRI)成像技術的興起，可觀察整個PS的形狀，比較直觀[6]。但是3DMRI分辨率有限，不能區分PS的視網膜、脈絡膜及鞏膜組織，更不能顯示各自的厚度，尤其位于視乳頭及鼻側的輕度PS，分辨能力有限。目前使用掃描源/光譜域OCT(swept-source/spectral-domain-OCT，SS/SD-OCT)可以清晰的顯示PS部位的曲率變化以及眼球后部的大部分組織結構，1310 nm SS-OCT相對840 nm光譜域OCT在檢測較深組織結構上有優勢，然而在分辨相對透明組織的結構時，2種不同的波長OCT表現均良好[7]。但由于激光穿透性的限制，不能顯示PS的全部厚度，雖有不足，但可稱上是對PS檢查技術上的突破[5]。最近開發的廣域掃描源OCT彌補了傳統OCT的不足[8]，它使用多條掃描線，可三維重建23 mm ×20 mm ×5 mm深度的PS區域結構，且保持較高的分辨率，可以分辨出PS內組織間的異常變化程度[9]，更易對PS存在的位置及類型進行診斷，有取代3DMRI的趨勢。

2 PS 的形成機制

PS形成機制較為復雜，至今仍不清楚。既往認為是鞏膜本身發生病理性改變。眼部組織其他部位病理改變可能與PS的形成相互調控[10-11]。

2.1 PS 的脈絡膜、眼軸因素

組織病理學證實病理性近視的PS區域的脈絡膜明顯變薄，血流量顯著下降，脈絡膜循環障礙導致鞏膜缺氧，纖維細胞凋亡，鞏膜外基質分解加速[5,12]。此外，有學者[13]推測脈絡膜變薄導致緩沖作用減弱，眼內壓對鞏膜造成更直接和更大的壓力負荷，與局部其他因素結合導致PS的形成。動物實驗研究[14]也證實：單眼高度近視小雞患眼較健眼的脈絡膜明顯變薄，可見脈絡膜病變可能參與高度近視的形成。Fledelius等[15-18]研究了高度近視患者，認為隨著年齡增長，屈光度增加，脈絡膜變薄、萎縮更明顯。

PS通常發生在雙眼，認為單眼PS是嚴重的鞏膜病理改變[19]。Wang等[20]報道發生PS的高度近視患者眼軸≥26.5 mm。PS多是后極部向后擴張，也可發生在中心凹外其他區域，發生在視軸以外的PS，眼軸有可能相對正常[5]。Ohno-Matsui等[6]研究了198名眼軸為30.0±2.3 mm (26.0～40.0 mm)的高度近視患者，約50%患者未檢查出PS。提示眼軸和PS有時候是獨立存在的[11,21]。

2.2 Bruch 膜因素

Bruch 膜位于視網膜與脈絡膜之間薄膜組織，前至鋸齒緣，后至視乳頭。Bruch膜病變、缺失可能與PS形成相關。Ohno-Matsui等[22]報道病理性近視出現PS后，黃斑區Bruch膜丟失。Jonas等[23-24]發現高度近視圓頂狀黃斑附近可以檢測到Bruch膜缺失，其他正常區域Bruch膜的厚度等特征無改變。同樣伴有漆裂紋(Bruch膜破裂引起)的病理性近視與鞏膜葡萄腫顯著相關[2]。Jonas 等[25]觀察到非高度近視患者視網膜周邊區域BM 缺損后發生PS 現象，推測玻璃膜具有穩定眼球壁形狀的作用。Wang 等[26]通過動物實驗進一步說明了Bruch 膜的作用，他們通過豬眼爆破試驗發現Bruch 膜破裂前能夠承受82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的眼壓，Bruch膜破裂后即使正常眼壓，也觀察到輕度鞏膜葡萄腫的形成。

Cheng 等[27]報道病理性近視(pathologic myopia，PM)并發黃斑部葡萄腫后易形成脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)。這和伴有PS的PM患者具有較高的CNV發病率報道相一致[2]。推測黃斑部Bruch膜的缺失與PS的形成及CNV生長密切相關。

2.3 炎癥因素

研究[28]顯示：高度近視眼白細胞介素(IL-6)和基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)顯著高于非高度近視眼，提示炎癥因素可能和鞏膜葡萄腫形成有關。Xu等[4]觀察到視網膜色素膜炎患者存在PS現象，推測炎癥因素與PS形成存在關聯。Bhola等[29]報道3例外傷患者經睫狀體部位激光光凝后，1例出現鞏膜葡萄腫，1例鞏膜變薄現象。組織學檢查顯示葡萄腫表面覆蓋薄的結膜上皮、膠原和玻璃體冷凝體。隨后Morales等[30]報道9例不同類型難治性青光眼，給予睫狀體光凝，發現11只眼出現鞏膜變薄，3只眼出現鞏膜葡萄腫。Prata等[31]報道1名42歲男子在經過3次二極管激光透鏡環形光電凝后，發生鞏膜葡萄腫，隨后在鞏膜葡萄腫區域給予硬膜貼片加固后病情穩定，推測激光刺激鞏膜產生炎癥反應，導致Bruch膜受損，鞏膜抗壓作用較弱。隨后有研究[32]在一些炎癥性眼病(如Vogt-Koyanagi-Harada病)的治療和隨訪中監測到鞏膜葡萄腫的發生。總之，鞏膜葡萄腫的形成和炎癥存在關聯，需要進一步研究，尤其在病理性近視患者開展研究。

2.4 眼壓因素

PS形成可能和眼壓有關。Park等[33-34]用SSOCT檢測伴有高眼壓的高度近視眼經小梁切除術后，視乳頭周圍鞏膜的形態隨眼壓降低而改變。Sak a等[35]認為眼內壓(intra-oc ular pressure，IOP)可能是導致眼睛鞏膜拉伸的機械因素。在伴有嚴重PS的病理性近視患者中，降低眼內壓可導致PS的不均勻減輕，這表明PS形成可能受到IOP的影響。動物實驗[36]也證實眼內壓對病理性近視相關PS形成的影響，在誘導高度近視的豚鼠模型中，通過拉坦前列素滴眼液降低單眼眼內壓，和對側誘導眼比較，可顯著減輕高度近視形成的程度及減少PS的發生。眼內壓可能參與病理性近視PS的形成。

2.5 后鞏膜解剖因素

PS 的形成與鞏膜的病理改變密切相關，正常鞏膜以膠原纖維和板層纖維組成，膠原纖維占優勢，PS鞏膜以板層纖維為主，膠原纖維明顯減少、稀疏，纖維間隙增寬[37]。有研究[18]認為幾乎所有哺乳動物的鞏膜都有肌成纖維細胞，且細胞數量相對穩定，肌成纖維細胞作為鞏膜細胞的一部分，隨著年齡增長而增加。肌成纖維細胞是由成纖維細胞分化而來，成纖維細胞可分泌鞏膜基質參與鞏膜的重塑。其中分化過程極其復雜，受鞏膜發育過程中的張力及相關信號分子刺激調控，其中可明確的轉化生長因子(transforming growth factor β，TGF-β)在轉化中發揮重要作用。病理性近視的PS主要發生在后極部，與后極部的鞏膜纖維排列有關，圍繞視神經頭和中央凹的鞏膜膠原束大部分呈環狀排列，會削弱局部組織對正常眼壓的抵抗，增加鞏膜后擴張的敏感性。而眼底其他區域，鞏膜膠原纖維束的各向交叉排列可以緩沖眼內壓力[28]。動物實驗[5]證實高度近視豚鼠出現后鞏膜變薄，膠原纖維排列稀疏等病理性改變。

有學者[4,38]根據病理性近視的PS發生部位及形狀改變，將PS分為多種類型，位于黃斑部的PS最常見。鞏膜葡萄腫位于眼底顳側波及黃斑部，可導致黃斑與視盤間鞏膜變薄，視盤不穩定，位置容易改變，出現視盤傾斜[39]。

2.6 PS 和遺傳因素

遺傳因素在病理性近視中可能發揮重要作用，目前已發現超過20 個染色體100 個以上突變基因和人類高度近視相關聯[40]。對于PS 的獨立遺傳基因報道極少，PubMed以“posterior staphy loma”和“gene”為關鍵詞搜索了12篇文章(時間為2021年3月30日)。8篇介紹與突變基因相關的綜合癥出現PS，例如：RHO基因的c.886A+G突變分離相關的視網膜色素膜炎病例中發現了PS的形成[41]；一個特定變異(BEST1-V239 M)與MRCS(微角膜、桿狀錐體營養不良、白內障和PS)綜合征相關，這種突變可能和PS疾病相關[32,42]。2篇研究[43-44]分別介紹DNA雜交技術干擾鞏膜纖維蛋白表達從而導致PS形成和包括PS體征在內的家族性綜合征的相關DNA研究，其余則與PS形成無明顯關聯的介紹。總的來說，未檢索到與PS形成直接相關聯的獨立遺傳突變基因。

Ohno等[25]報道母親(61歲)與女兒(35歲)的PS形態極其相似。PS多發于年齡較大的患者，如果通過突變基因預測PS風險及類型，可以在早期給予高危患者制訂預防措施。同時為后期手術干預提供理論保障。可能為病理性近視PS的預測提供極其重要的防控策略。

3 PS 治療進展

PS 的形成機制不明確，治療方法通常是采取對癥處理，國內學者[45-50]多采用后鞏膜加固術。Zhu 等[45]采用異體鞏膜加固后鞏膜，術后眼軸減少(2.15 ± 0.56) mm，鞏膜形狀趨于圓頂狀。Li等[46]對16名單眼高度近視兒童接受后鞏膜加固術治療隨訪(術后3年)發現，鞏膜加固組[(27.38±1.30) mm]與對照組[(28.29±0.74) mm]的鞏膜軸長差異有統計學意義(P=0.03)，同時指出既往研究中，沒有關注后鞏膜加固術對PS本身的影響，有待進一步研究。

治療方法除了后鞏膜加固術外，有報道[22,24,51]用鞏膜縮短術可以平復PS，目前還不清楚該種手術方式能將凸起的PS平復維持多久。鞏膜膠原交聯術主要是加強膠原纖維之間的結合能力，達到鞏膜膠原硬化。目前鞏膜膠原交聯術的有效性已經在體外實驗中得到報道[52-53]。Karl等[54-55]利用兔子模型實現鞏膜膠原交聯術可以穩定眼軸增長的作用，鞏膜膠原交聯對于人類明顯變薄的鞏膜是否有影響仍不清楚。近年來，Shinohara等[56]在大鼠近視模型中，將人成纖維細胞移植到大鼠后鞏膜上后合成了I型膠原纖維。目前還不清楚這種方法是否可以用于加強PS區域的鞏膜。總之，病理性近視PS的手術方式在不斷的探索、完善。

4 結語

病理性近視PS 的形成可引發一系列嚴重并發癥，給患者的視功能帶來不可逆性損傷，最終可能致盲。雖然PS的形成機制復雜，相關因素較多，但是人類對這一致盲眼病的研究從未停止。未來形成機制的進一步闡明，獨立遺傳基因的明確，可能對PS預防和控制帶來更有力的保障。

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