輸尿管結石合并息肉手術治療 48例診治體會

李鐵鋼

我院自 1998～2008年共收治輸尿管結石患者 86例,現將合并輸尿管息肉的 48例報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 48例,男 36例,女 12例,平均年齡 41歲(20～70)歲。輸尿管上段結石并息肉 9例,中段 17例,下段 22例。右側 26例,左側 21例,雙側一例。平均病程 2.5年(0.5～7)年。臨床表現:腰部或腹部疼痛 42例,鏡下或肉眼血尿 33例,腹部包塊 2例。48例均行靜脈尿路造影(IVU)檢查,5例行逆行尿路造影檢查,3例于輸尿管鏡診治過程中發現。入院前行中西結合藥物排石治療 28例,體外震波碎石(ESWL)治療 11例。本組患者均有不同程度腎積水及近段輸尿管擴張。術前診斷輸尿管結石并腎積水 42例,其中輕度積水者 31例,中度積水者 9例,重度積水 2例,中度積水以上者 IVU顯影淡或不顯影。術前確診輸尿管結石并息肉 3例。

1.2 手術方式及術中所見 48例均經開放手術治療。術中見結石橫徑 ＞0.4 cm者 45例。息肉包裹結石者 34例,息肉多為桑椹樣或肉柱狀,呈暗紅色,無蒂,局部輸尿管壁多增厚,周圍有炎性反應;息肉位于結石下方 9例,息肉多呈菊花瓣或長條狀,呈灰白色,有蒂,結石可在息肉上方輸尿管內移動;2例息肉位于結石上方,呈紅色,無蒂,較小。行輸尿管切開取石加息肉段切除端端吻合術 3例,均有中、重度積水,其中 1例因輸尿管鏡診治過程中發現結石下段炎性息肉,管腔狹窄,無法上鏡,改為開放手術。輸尿管切開取石加息肉單純切除或電灼 45例。術后 46例放置雙 J管引流。病理診斷:輸尿管炎性息肉 37例,均為息肉包裹結石者;纖維性息肉 11例,9例息肉位于結石下方者,2例為息肉位于結石上方者。

2 結果

48例術后腰部疼痛和血尿癥狀基本消失,B超檢查:腎積水消失 16例,腎積水減輕 26例,38例獲隨訪,時間 1～5年,未發現或惡變者。

3 討論

通常認為輸尿管結石并輸尿管息肉的情況為輸尿管結石繼發息肉或是輸尿管息肉繼發結石。有人認為結石較長時間嵌頓在局部輸尿管壁,引起慢性梗阻與刺激,使輸尿管發生炎性增生,因而繼發息肉[1]。另有人根據術中發現結石下方有輸尿管息肉,結石與輸尿管壁無粘連和嵌頓,輸尿管壁也無炎性增厚,認為輸尿管息肉也可繼發結石。從本組病例分析,炎性息肉占 77.1%(37/48),纖維性息肉占 22.9%(11/48)。因此,結石繼發息肉是主要原因;息肉繼發結石是次要原因。

輸尿管結石合并輸尿管息肉臨床上并無特異性的癥狀,以腰腹部疼痛或血尿多見,術前不易確診,KUB檢查只能診斷為輸尿管結石,而 IVP往往不現影或無法顯示充盈缺損。作者認為以下情況有助于本病的診斷:1)結石長期停留于輸尿管某一部位;2)輸尿管結石經藥物排石或 ESWL無效;3)結石不大而腎積水較重;4)影像學特征為結石不規則,邊緣粗糙,密度不均勻;5)行輸尿管鏡檢查,有助于本病的確診。本組 3例主要根據以上情況診斷,其余根據術中所見及術后病檢報告確診。如何提高該病的術前診斷率,是今后臨床工作中有待進一步研究的課題。

一旦確診本病,宜采用手術治療。ESWL治療不可取,因為輸尿管結石被炎性息肉包裹或堵塞,結石受到沖擊后,外殼的碎片不僅由于輸尿管結石與輸尿管壁間無間隙而不易脫落,而且碎片間互相重疊形成氣穴,將沖擊波能量完全吸收。所以,結石不易被 ESWL擊碎,更不能排出體外[2]。手術治療應根據息肉大小、數目和性質以及腎積水程度而定。多發蒂廣的炎性息肉宜行病變段輸尿管切除端端吻合術(本組 3例,均有中、重度腎積水),單發帶蒂或病變范圍 ＜1 cm的息肉可行輸尿管切開取石,息肉單純切除或電灼術(本組 45例)。

盡管輸尿管鏡具有損傷小,患者恢復快等優點,近年來已廣泛應用于輸尿管結石的治療,但并不能完全取代開放式手術。輸尿管鏡取石失敗的主要原因是結石被肉芽組織或息肉填塞輸尿管腔,使輸尿管鏡無法觀察或接近結石[3]。本組有 1例因無法上鏡而改為開放手術,切勿強行上鏡碎石,以免造成醫源性輸尿管損傷。開放手術治療輸尿管結石合并息肉目前仍然是比較有效的方法之一。

[1] 楊運彰.輸尿管結石合并息肉.中華泌尿外科雜志,1980,1(4):219-220.

[2] 吳開俊,李遜.輸尿管結石現代處理.中華泌尿外科雜志,1991,12(3):163-164.

[3] 張永良.尿路結石的治療方法比較.中華泌尿外科雜志,2002,23(3):151-153.