妊娠期糖尿病婦女產后血糖管理的研究新進展

文/胡坤，葉茂

妊娠期糖尿病以及糖尿病合并妊娠都屬于妊娠合并糖尿病范圍，兩者的唯一區別，就是糖尿病合并妊娠，是以糖尿病為基礎而合并妊娠，但妊娠期糖尿病顧名思義，是在妊娠后才逐漸發展為糖尿病。研究發現，糖耐量受損在妊娠期糖尿病的發生和發展中占有重要地位，胰島素分泌缺陷是最主要的發病因素[1]。現階段我國妊娠期糖尿病發病率高達1.31%～3.75%，且在多因素的聯合推動下，臨床發病率呈逐漸攀升趨勢[2]。糖尿病患者在分娩期和產后，會因為糖原大量消耗而出現低血糖、酮癥酸中毒等并發癥，因此對妊娠期糖尿病婦女產后血糖管理至關重要。

1 妊娠期糖尿病發展成2 型糖尿病的危險因素

現階段臨床并沒有完全闡明妊娠期糖尿病演變為2 型糖尿病的機制，但諸多研究表示，2 型糖尿病的發生、發展與諸多內外源因素有關[3]。而產后早期開展75mg 葡萄糖耐量試驗是目前臨床預測產后2 型糖尿病發生風險的最有利指標，該方式在產后糖耐量異常危險因素的研究中具有同樣重要的意義[4]。而盡早確定妊娠糖尿病發展為2 型糖尿病的危險因素，是開展個體化干預措施的根本和保證。

1.1 肥胖因素

臨床諸多研究證實，妊娠糖尿病發展為2 型糖尿病的獨立且危險因素即為“肥胖因素”，只因肥胖會降低胰島素抵抗、減退胰島分泌功能，而以上二者是妊娠糖尿病向2 型糖尿病發展的病理基礎[5]。現階段臨床主要借助體重指數衡量肥胖，我國成人體重指數參考標準：體重指數超過28 就被視為是肥胖，體重指數超過24 則是超重。對初產婦隨訪后發現，孕前體重指數超標是誘發妊娠糖尿病、2 型糖尿病發生的危險因素，且肥胖者產后糖尿病發病率明顯比超重、體質量正常者高，也證實了體重指數和產后2 型糖尿病發病率之間呈現正比關系。

1.2 孕期糖代謝紊亂程度

妊娠糖尿病婦女產后2 型糖尿病的發生和孕期糖代謝紊亂程度之間呈現正相關關系，而借助孕期空腹血糖等指標則能預測產后2 型糖尿病的發生。孕期空腹血糖升高1mmol/L，產后2 型糖尿病發生率會隨之升高50%左右，而孕期2h 葡萄糖耐量試驗結果中，血糖每升高1mmol/L，產后2 型糖尿病發生率會隨之升高30%左右[6-7]。

1.3 糖尿病家族史

臨床研究指出，直系親屬患有糖尿病，則產后2 型糖尿病患病風險明顯增加。臨床對妊娠糖尿病婦女開展了產后血糖隨訪工作，結果發現糖耐量異常婦女發生率高達47%，其中2 型糖尿病家族史女性高達62%[8]。因此孕婦如果有糖尿病家族史，須盡早去醫院接受血糖篩查，進而預防疾病發生。

1.4 再次妊娠

近年來臨床對存在妊娠糖尿病史以及再次妊娠的女性隨訪發現以上兩類人群，產后不同時段2 型糖尿病患病風險明顯較高，而存在妊娠糖尿病史的女性再次妊娠時，糖尿病發病率比不再妊娠的婦女高出3 倍。有妊娠糖尿病史的孕婦，胰島β 細胞基本無法承受再次或多次妊娠需要的胰島素合成量，所以會加速產后2 型糖尿病的發生風險。

2 對妊娠期糖尿病婦女產后開展血糖管理的具體措施

美國糖尿病協會明確要求，要嚴格根據產后血糖篩查結果確定糖尿病前期的妊娠糖尿病女性，從而對其開展生活方式干預和（或）藥物治療，其中藥物以二甲雙胍最為典型[9]。而產后早期開展科學且有效的干預措施，可將妊娠糖尿病女性體質量合理控制，進而有效降低胰島素抵抗并減緩或降低產后2 型糖尿病發生概率。

2.1 生活方式干預

生活方式干預內含運動、飲食等干預措施。研究發現，合理飲食結合規律運動的干預方式，可促使糖耐量異常的患者增加每周運動總量，并且能有效減輕7%的體質量，進而促使糖尿病患病風險整體降低58%左右。飲食療法屬于臨床優質模式，干預措施具備規范、高效性，在措施實施過程中強調以患者臨床實際為出發點，結合護理人員實際經驗，充分考慮患者實際需求后開展針對性的護理措施，確保營養和飲食指導措施規范性和實用性，有效控制血糖水平的同時提升護理效果。（1）飲食干預：注意營養素和熱量的進食量，嚴格遵循分配比例控制好進食次數，適量增加膳食纖維進食量。以患者實際狀態為依據調整飲食結構，熱量每日控制在1000 ～1200kJ，其中脂肪、糖類以及蛋白質占比分別為25%、40%、35%。食物遵循“多樣化”，但需控制好零食、葷食進食量，少鹽多醋，以清淡為主要口味，適量延長進餐時間。每日定時監測患者血糖及體質量，若血糖控制效果不佳，則需對飲食方案適當調整，若多次調整后血糖控制效果仍欠佳，則可依據患者實際情況和醫囑開展胰島素治療[10]。（2）運動干預：規律運動可減輕患者體質量，控制血糖在合理范圍。就運動時間而言，每周運動時間必須超過150min，如果是中等或高強度的運動，每周運動時間也必須控制在75min 左右。

2.2 母乳喂養

母乳喂養可有效改善妊娠糖尿病婦女的早期糖耐量，在減緩2 型糖尿病發生方面具有顯著價值。臨床研究證實：母乳喂養每增加1 個月便可有效降低4%左右的肥胖風險。但受諸多內外源因素的影響，妊娠糖尿病婦女母乳喂養率明顯比健康女性低，甚至約有33.3%的妊娠糖尿病婦女產后會出現泌乳啟動延遲情況而導致母乳喂養失敗。可以從以下方面入手促進泌乳并增加母乳喂養率：（1）提前將“母乳喂養專業知識”作為重點內容對護士培訓，護理人員遵醫囑行射頻電療按摩乳房，預防乳汁淤積。陪護人員指導母乳喂養。（2）按摩子宮，旨在加速惡露排出并復原子宮，最終減少產后出血。哺乳期女性每日膳食需合理控制，牛奶最高，需要500mL；其次是蔬菜，需要450g；然后是肉類，需要400g，蛋類、豆制品以及水果，需要100 ～150g；使用植物油烹調，多進食牛奶、肉湯面，只因此類食物易消化，第2d 起食用蛋白質食物，產后3d 進食黃豆豬腳湯。

2.3 藥物干預

2 型糖尿病患者的常用藥物也是預防妊娠糖尿病發展的有效藥物。二甲雙胍餐后服用，單次劑量控制在500mg，每日1 次。二甲雙胍是目前臨床常用的胰島素增敏劑，降糖作用顯著，可激活單磷酸腺苷、活化蛋白激酶，并促進多種分子磷酸化，調節能量代謝的同時降糖。二甲雙胍治療糖尿病的價值，已得到臨床普遍認可[11]。曲格列酮口服，單次劑量控制在15mg，每日1 次即可。吡格列酮用藥后可對基因轉錄（與胰島素效應相關）有效調節，從而直接作用于葡萄糖的生存、轉運、使用過程，改善糖尿病患者體質的同時有效增加胰島素敏感性。

綜上所述，產后2 型糖尿病發生的風險，對于妊娠糖尿病婦女來說，明顯比正常產婦高，而在肥胖、糖尿病家族史等諸多內外源因素的聯合推動下，2 型糖尿病患病風險會大幅增加。而減緩并降低妊娠糖尿病的關鍵因素在于有效預防，所以對高危因素的婦女開展早期干預至關重要，醫護人員應進一步強化對妊娠糖尿病婦女的產后隨訪工作，提高產后血糖篩查力度，提高患者服藥和治療依從性，并鼓勵其堅持母乳喂養，整體且有效地預防2型糖尿病的發生。