全眼模型在Wetlab眼科手術教學中的應用

趙靜，陳榮新，張小娟，林智，梁軒偉

(中山大學中山眼科中心，中山大學眼科學國家重點實驗室，廣州 510060)

隨著住院醫師規范化培訓在全國的普遍開展，如何提高教學質量、為社會培養出更高水平的醫療人才，成為了各培訓基地關注的重點。

Wetlab眼科手術教學是眼科近年來推出的一種全新的實踐教學模式，是以動物眼或計算機軟件等作為手術模型，模擬臨床手術操作平臺，并配備顯微鏡、手術操作系統以及眼科顯微器械、耗材等，可滿足規培學員進行清創縫合、白內障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入等手術操作的實踐需求，使學員在實踐中不斷提高臨床操作水平，并逐步向臨床手術轉化，在眼科手術培訓中有著重要的地位。結合文獻報道與我院實際情況，目前Wetlab眼科手術教學多使用新鮮的豬眼球作為操作模型，主要開展角鞏膜穿通傷修補、小切口白內障摘除、小梁切除術等手術的培訓，在一定程度上幫助學員熟悉顯微操作技巧、眼球結構及內眼環境[1-2]。然而，由于外眼結構的缺失，眼瞼、睫毛、眼外肌等結構對手術操作的影響被完全去除，孤立的豬眼眼球在術野暴露、眼球活動程度等方面，與臨床實際差別較大[3]，對臨床思維訓練的幫助非常局限；使用該模型無法開展外眼手術訓練，限制了高年級學員的臨床思維及實際操作水平的進一步提高。

如何改進眼科操作模型和手術教學課程設計，探索一種更高效的手術訓練模式，幫助年輕醫師迅速成長，成為了我們新的目標。

1 全眼模型應用于Wetlab 手術訓練

為滿足更多眼科常規手術的教學需求，有文獻[3-4]提出采用帶有眼瞼的豬眼進行外眼的手術訓練，將豬眼眼球連同眼眶組織和眼瞼剜出，再固定于泡沫板或模型頭部。該類模型可同時開展內眼和眼瞼手術教學，并能在一定程度上還原眼科手術術野的特點。然而在組織剜出過程中，損傷或離斷了眼外肌和視神經等結構，該模型不適用于眼眶手術、斜視手術以及眼球摘除等手術的訓練。取出后，眼組織缺少有效的眶壁支撐，在實際操作過程中易于變形，組織張力亦發生改變，在眼瞼手術中必將影響對手術效果的觀察和評價。

為此，我們提出使用全眼模型作為Wetlab眼科手術顯微操作平臺的教學模型。顧名思義，全眼模型，包括豬眼球及眼附屬器等結構，如眼眶眶骨、眼瞼、淚器及眼眶脂肪組織，并保留完整的眼外肌和視神經，同時維持眶壁對眼瞼組織的支撐作用。根據文獻[3,5-6]顯示：全眼模型與人眼組織結構有著高度的相似性，足以為多種外眼及內眼手術的開展提供良好的條件。全眼模型具備優良的全眼整體性，不僅有助于還原臨床真實感，更有助于改變傳統的“內眼”“外眼”分開教學的理念，建立全眼整體觀。在復雜、多發眼外傷復位縫合的訓練中，加強臨床思維的訓練，提高學員對眼部復雜傷情的應對能力。

2 構建Wetlab 眼科顯微操作平臺

顯微操作技術是眼科醫生應熟練掌握的基本手術技術之一，在內眼手術培訓中已有廣泛應用。隨著外眼手術逐漸精細化，我們在臨床實踐中發現，對于眼瞼裂傷對位縫合、組織異物去除、淚小管斷裂吻合、瞼內翻倒睫矯正、瞼板腺囊腫切除等手術，顯微鏡的高倍率放大可幫助術者迅速辨認解剖結構、識別組織內細小異物、精確止血、精準對位縫合，極大提高了手術效率。在手術教學過程中，顯微鏡不僅提供了良好的錄像條件，更有助于學員精細辨認組織結構，并通過錄像復習自己的操作過程，及時發現問題并進行改正。基于此，我們建立了基于全眼模型的Wetlab眼科顯微操作平臺，促使眼科手術教學全面精細化、精準化，且能夠同時提高教學效率和教學效果，事半功倍。

3 階段性手術課程設計

3.1 住院醫師規范化培訓階段

基于以上改進，Wetlab眼科顯微操作平臺能夠更好的針對不同階段的學員開展不同難度的手術教學。根據住院醫師規范化培訓學員、?？婆嘤枌W員等不同階段的需求，進行相應的教學課程設計。

目前，我們在住院醫師規范化培訓階段的學員中，已逐步開展了以下手術的教學，并提供足夠的練習機會：1)角鞏膜穿通傷修補術；2)翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術；3)小切口白內障摘除術；4)小梁切除聯合虹膜切除術；5)前房穿刺術。6)瞼板腺囊腫切除術；7)瞼內翻倒睫矯正術(深部固定法，圖1A，1B)；8)眼瞼裂傷及淚小管斷裂吻合聯合淚道支架植入術(圖1C-1E)；9)眼瞼瞼緣腫物切除及眼瞼原位重建術(圖1F，1G)。

圖1 全眼模型Figure 1 Porcine orbit model

3.2 ?？漆t師培訓階段

進入專科培訓階段的學員，進一步可開展更高難度的手術教學。

在這個階段，學員已進入各個?？七M行學習，然而目前的醫療環境和社會氛圍下，實際手術過程中動手的機會并不多。且隨著亞專科分工不斷細化，亞?？祁I域內手術種類較前減少，使專科培訓階段的學員學習內容和臨床思維模式變得局限化。因而，采用全眼模型對該階段的學員進一步開展手術教學，包括但不限于眼瞼裂傷及眼球穿通傷復合傷修復術、外眥切開(圖1H)、外眥成形聯合瞼外翻矯正術、眼球摘除術、斜視矯正術(圖1I箭頭所示為眼外肌)、眼眶骨折整復術、引流閥植入等術式，有利于培養更全面的眼科手術醫師，以及全眼思維模式的建立。此外，豬眼的第三眼瞼作為良好的軟骨材料(圖1J箭頭所示)，亦可用于眼瞼缺損重建手術的教學。

4 同儕點評及自我評價體系

同儕點評及自我評價體系的建立是我們在教學評價體系中開展的一種新的教學和評價模式。傳統的教學模式下，高年資醫師講解示范后，學員自行練習，遇到問題再請教，最終完成一次現場操作作為考核。這一過程中，教學是垂直、單向的，一名帶教老師面對多位學員，無法保證教學質量。為此，我們設置了在不同的練習階段，將同一批次學員的手術操作錄像匿名處理后，由學員互相評分和點評，有助于建立良好的交流氛圍，不僅使學員知曉同階段其他學員的熟練程度和狀態，而且可以從其他人的經驗教訓中學習，短時間內積累更多的操作經驗。綜合選取優秀的手術操作作品進行循環展示，提高學員的學習熱情。

5 未來展望及多個手術教學平臺建立

5.1 Wetlab 基層醫師繼續教育平臺

分級診療體系的構建是我國醫療體系改革的重點領域之一，也是進一步提高診療效率的有效形式[7]。提高基層醫生的診療能力、將更多手術與新技術向基層推廣一直是構建分級診療體系的核心工作內容之一[8]。作為住院醫師規范化培訓基地的各個教學醫院，同時也肩負著推進基層醫學教育、為基層培養人才、協助基層醫院開展學科建設的重要職責。為實現這一目標，住院醫師規范化培訓的開展只是第一步。目前醫學繼續教育主要以進修、會議與培訓班的形式，側重于理論教學，為切實提高基層醫療水平，仍需為基層醫師提供更多學習手術實踐的機會。

基于全眼模型的Wetlab基層醫師繼續教育平臺的構建，將為更多處在不同階段的基層醫生提供手術學習和訓練的路徑。通常，由于進修時間限制，他們需要在較短的時間內熟練掌握手術技巧。而在目前的醫療大環境下，進修醫師在臨床上獲得系統的手術學習的機會非常有限，更不可能進行充分的練習，也沒有規范的考核機制。全眼模型能夠滿足眼科各個亞專科的教學需求，必要時結合手術模擬器，足以為基層醫師提供規范的手術教學和充足的練習機會。

5.2 Wetlab 內鏡教學平臺

近年來，利用內窺鏡進行微創眼眶手術的技術獲得多項突破，在國內外迅速開展。經鼻、鼻竇、眼瞼及結膜入路，在內鏡下開展淚囊鼻腔吻合、視神經減壓、眼眶減壓、眼眶骨折整復、眼眶腫瘤切除等手術[9-16]，在解決臨床問題的同時，面部留下的疤痕小甚至不留疤痕，造福了許多患者。為推廣眼眶內窺鏡技術，采用尸頭或猴頭進行手術演示及教學，材料來源極為有限，難以為學員提供充足的練習機會。全眼模型提供了完整的眼眶環境與眶壁，有助于初學者熟悉眼眶結構以及導航系統的使用，可探索作為眼眶內鏡教學平臺的模型。全眼模型具備淚小管結構，亦可用于淚道內窺鏡的推廣教學。

盡管全眼模型具備更完整的眼部結構，可用于更多手術的教學，然而在部分地區，由于宗教信仰的原因，豬眼可能難以被人們接受。為滿足來自這類地區的學員及年輕醫師的學習需求，可能需要進一步制作兔眼模型或使用手術模擬器作為替代。豬眼的解剖特點仍與人眼存在差異，如皮膚硬度、眼球大小、角膜厚度、晶狀體囊膜的厚度與彈性、鞏膜的厚度與韌度、眼外肌附著點的位置以及眼球活動度等，使用常規手術器械進行部分操作時存在困難，對練習所用器械進行適應性改進，將有助于改善學員的練習體驗。由于豬眼本身不存在相應的病變，部分手術方式的練習需要使用手術模擬器進行補充。此外，全眼模型盡管能夠模擬人眼，但由于上述差異的存在，只能用于臨床前手術講解和步驟練習，無法替代真實的臨床手術帶教，年輕醫師的手術訓練最終仍應回歸到臨床。

綜上所述，全眼模型在還原眼部結構、模擬臨床情景、擴大手術教學范圍、規范化練習與考核，以及培養全眼臨床思維等方面有著不可替代的優勢。通過階段性手術課程設計，Wetlab眼科顯微操作平臺、基層醫師繼續教育平臺以及內鏡教學平臺的相繼建立，將為年輕醫生的迅速成長提供良好的環境，為社會輸送更多、更優秀的眼科人才。通過收集學員反饋意見與教學效果評價，探索全眼模型用于眼科手術教學的經驗，亦可為進一步在各個眼科培訓基地進行推廣提供借鑒意義。

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