眼專科醫院患者突發急癥分析

鄭玲玲，劉榮嬌，陳茗菲，林曉峰

(1.中山大學中山眼科中心眼科急癥科，廣州 510000；2.中山大學中山眼科中心眼外傷科，廣州 510000；3.中山大學中山眼科中心醫務科，廣州 510060)

眼科專科醫院中患者數量多，在人口老齡化的加劇及眼病流行病學特征影響下，老年患者比例逐漸增高，同時患者合并全身疾病較多[1]。部分檢查治療手段，刺激性強，導致患者應激水平高[2]。多種因素下，眼病患者突發急癥風險較高。但不同于綜合性醫院，眼科專科醫院病種相對單一，患者突發急癥事件發生率相對較低，眼科醫務人員處置突發急癥事件經驗相對不足。因此，分析眼科專科醫院患者突發急癥現狀，并探討其管理、防控措施，對保障患者安全至關重要。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月1日至2018年12月31日中山大學中山眼科中心82例突發急癥事件的患者。其中2017年46例(56.1%)，2018年36例(43.9%)；男39例(48.8%)，女41例(51.2%)，2例不詳；年齡1～87(46.6±22.6)歲。

1.2 方法

通過檢索國家藥物不良反應監測系統、查閱《中山眼科中心急危重患者搶救記錄》、《醫療安全不良事件報告匯總表》，回顧性分析82例患者突發急癥事件中患者一般資料、病情及相關救治信息等內容。患者突發急癥危急程度采用改良早期預警評分(Modified Early Warning Score，ME WS)[3]進行評價，ME WS對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、精神反應進行評價，每項指標得分0～3分，總分15分，分值越高，患者病情越重，0～4分為輕度，5～9分為中度，10分以上為危重。

1.3 統計學處理

采樣SPSS 22.0軟件包分析數據。計數資料以頻數(%)表示，采用卡方檢驗。計量資料以均數±標準差()表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼科專科醫院患者突發急癥發生類型及分布情況

眼科專科醫院患者突發急癥最常見類型為藥物不良反應(38例，46.3%)，其后依次為一過性暈厥/眩暈(23例，28.0%)、心腦血管急癥(15例，18.3%)、意外事件(5例，6.1%)，1例記錄不詳(表1)。

表1 眼科專科醫院患者突發急癥類型Table 1 Medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

眼科專科醫院38 例藥物不良反應相關突發急癥事件中，最常見的藥物是熒光素鈉注射液(16例，42.1%)，其次為球后神經阻滯麻醉相關藥物(7例，18.4%)，其后依次為抗微生物類藥、止血藥、睫狀體麻痹劑、樟柳堿注射液(表2)。

表2 眼科專科醫院藥物不良反應相關突發急癥事件Table 2 Adverse drug reaction related to medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

突發急癥最常發生的地點是門診(53 例，64.6%)，其中門診急診室3 例，造影室16 例，其后依次為住院病房(18例，22.0%)、手術室(9例，11.0%)、其他場所(2例，2.4%)，不同部門間突發急癥事件類型分布差異具有統計學意義(P=0.001)。突急癥事件記錄中，能獲取發生時段的共81例，其中能獲得具體發生時間共66例，患者突發急癥事件班內時段(8:00—18:00)共74例(91.3%)，班外時段(18:00—8:00)7例，其中藥物不良反應、心腦血管急癥共6例(85.7%，圖1，表3)。

表3 眼科專科醫院患者突發急癥部門及時間分布Table 3 Comparison of departments and timing of medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

圖1 眼科專科醫院患者突發急癥時間分布Figure 1 Timing of medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

1.3 眼科專科醫院患者突發急癥程度及轉歸

眼科專科醫院突發急癥患者中，76例(92.7%)病情處于輕度，中度、危重患者分別為4 例、2 例。28 例好轉離院(34.1%)，12 例本院留觀(14.6%)，41例需綜合醫院配合搶救或轉院繼續治療(50.0%)，不同類型的突發急癥患者轉歸差異具有統計學意義(P=0.001，表4)。

表4 患者突發急癥危急程度及轉歸Table 4 Comparison of the degree and prognosis of medical emergencies of patients in ophthalmic hospitals

3 討論

眼科專科醫院中，近半數突發急癥事件為藥物不良反應，臨床中最容易引起不良反應的相關藥物是熒光素鈉注射液、球后麻醉藥物，與文獻[4]報道一致。藥物不良反應可能與患者個人特征、現病史、既往史、過敏體質等因素有關[5-6]。熒光素鈉注射液在眼底造影檢查中發揮重要作用，但臨床不良反應高發。球后神經阻滯麻醉是內眼局部麻醉手術中重要方法[7]，臨床多采用2%利多卡因注射液與0.75%羅哌卡因注射液1:1混合使用，球后阻滯麻醉引起的突發急癥，源于局部麻醉藥物使用引起的中樞神經、心血管系統不良反應，可能與藥物滲透性強、刺激迷走神經或注射方法不當有關[8]。由于這兩種藥物相對固定的使用場所，提示熒光造影室、手術室應當成為眼科專科醫院中突發急癥防范的重要部門。

突發急癥事件中一過性暈厥、意外共發生28例，達1/3，且絕大多數事件發生于門診。可能與患者年齡大、候診時間相對較久，門診侵入性治療多，部分檢查治療刺激性強，患者應激水平高，不同部門間奔波等因素有關。通過優化門診診治流程，改善布局，進一步縮短患者在院停留時間，降低突發急癥發生風險。

值得注意的是，兩年間急診發生3例眼外傷患者突發心腦血管急癥事件。因眼部解剖結構的特殊性，車禍、鈍器傷等因素導致的眼外傷，易合并顱腦外傷，威脅患者生命安全[9]。提示對于眼外傷患者，心腦血管急癥防控與預警應作為重點。

突發急癥事件發生時間分布來看，絕大多數突發急癥發生于班內時段，與患者人流量分布及日間手術模式的實施等因素有關。班外時段突發急癥發生率雖低，但以心腦血管急癥、藥物不良反應為主，相對緊急。提示眼科專科醫院班外時段仍需配備充足的人力及搶救設備，提高預警意識，保障患者安全。

兩年間未發生患者突發急癥導致死亡事件，但仍有半數患者需要綜合醫院專業急救人員配合搶救或在得到初步搶救處置后，轉至綜合醫院進一步治療。因此，必要時如何獲取綜合醫院專業、及時、高效的急救服務成為保障患者生命安全的重中之重。

眼科專科醫院中不同部門、不同崗位、不同時段患者突發急癥分布不同，臨床工作中醫護人員應明確自己所處崗位服務患者的特點及可能存在的急癥風險，提高預警意識。降低突發急癥發生風險，是保障患者安全的前提條件。

針對高風險藥物的使用及檢查治療操作，如熒光素鈉注射液、球后麻醉藥物，相關醫護人員應加強用藥、操作及急救培訓，臨床使用時要求醫生詳細評估患者病情及用藥史，嚴格遵守使用規范，并做好搶救準備[6]。

針對門診患者，進一步優化流程，推廣網絡預約就診服務，增設夜診、周末門診等，縮短就診等候時間；將各專科診室、檢查室、治療室集中布局，減少患者奔波，改善患者就醫體驗[10]。門診患者人流量大，檢查治療多，導診、分診人員應做好患者分流、解釋及觀察巡視工作，避免患者由于候診、奔波、饑餓、乏力、緊張、情緒激動等因素引發急癥[11]。在進行刺激性較強的有創檢查、治療前，如角膜異物剔除術、眼底激光術等，應做好充分的評估、解釋，過程中保持與患者的溝通，減少因過度緊張、疼痛應等因素引發暈厥。對于急診眼外傷患者，急診醫護人員應詳細評估外傷史，患者生命體征及意識，避免因顱腦外傷等因素引發心腦血管急癥，威脅患者生命安全。

對于住院患者，當符合日間手術準入標準時，日間手術模式可縮短患者住院時間[12-13]，避免因環境陌生、院內奔波等因素引起急癥的發生。非日間手術患者，多年邁多病，心腦血管急癥發生風險高，班外時段，值班醫護人員應加強巡視，提高預警意識。

提供快速、準確、高效的救護，是保障突發急癥患者生命安全，改善患者結局的關鍵措施[14-15]。

院內，通過系統性、規范性培訓，提高醫護人員對常見突發急癥應急處理能力，尤其是急癥多發部門，如門診、造影室、急診室、手術室等部門，醫護人員應做到對眼科患者常見突發急癥的快速識別、準確判斷及急救處置[16]。此外，發揮院內麻醉師專業優勢，建立突發急癥麻醉師會診制度，確保突發急癥事件時，患者能得迅速得到專業有效的搶救治療。

此外，為彌補眼科專科醫院醫護人員急救處置能力的不足，與綜合醫院急診部門建立長期穩定的合作關系至關重要。眼科專科醫院可根據地理位置、合作優勢等具體情況，與毗鄰的綜合醫院急診部門簽訂急救綠色通道協議，在患者突發急癥，需進一步搶救治療時或轉院處置時，綜合醫院專業急救人員可第一時間參與到患者搶救處置中，為搶救生命爭取最寶貴的時間。

截止2018年，我院《急危重患者搶救記錄》及《醫療不良事件報告表》報告形式仍為紙質版，上報內容以報告者開放式主觀記錄為主，部分突發急癥事件描述模糊，欠缺規范，可能導致信息缺失或結果偏倚的出現。利用信息化手段，獲取患者突發急癥事件發生情況，采用客觀、結構式的記錄方式，有利于充分了解患者的病情及事件的經過[17]。在此基礎上對事件深入分析，有助于不斷提升眼科專科醫院患者突發急癥的管理及防控水平，也利于及時發現、彌補安全隱患，進一步保障患者安全[18]。

眼科專科醫院中，藥物不良反應為最高發的突發急癥事件類型，造影室、手術室是突發急癥防控的重點部門，班內時段為突發急癥事件集中時段。通過優化門診、住院流程，縮短患者在院時間；提高醫護人員預警意識，明確潛在風險，降低突發急癥事件發生風險。發揮麻醉師專業優勢，提高急癥院內處理能力，同時簽約定點綜合醫院急救服務，為患者提供快速、準確、高效的救護，進一步保障患者安全。此外，利用信息化手段獲取突發急癥事件發生情況，有助于進一步發現、彌補安全隱患。共同致力于改善患者結局，保障患者生命安全。

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