應然與實然：健康中國視域下“健康優先”的迷思與破解

袁廿一

(1.海南省中國特色社會主義理論體系研究中心， 海南 海口 570203；2.海南醫學院 管理學院， 海南 海口 571199)

一、引言

《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》提出要把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，全面推進健康中國建設，到2035年建成健康中國[1]。而在2016年中共中央、國務院印發的建設健康中國的中長期專項規劃即《“健康中國2030”規劃綱要》當中，則把“健康優先”設定為建設健康中國必須遵循的首要原則[2]。這些政策設計都及時有力地呼應了社會訴求。進入中國特色社會主義新時代，人民的美好生活訴求不再局限于物質方面的滿足，優先維護和增進健康成為每一個理性人的理想情境和決策偏好，具有購買力的健康需求也日益強勁，攸關“健康優先”的訴求幾乎成為全社會的普遍共識[3]。可以判定，在全面建成小康社會、邁上開啟全面建設社會主義現代化國家的新征程，在所有“老鄉”都過上“小康”生活后，全民健康的重要性更加凸顯，衛生健康命題亦將在各級議程中占據越來越重要的優先位置。

不過，反觀蕓蕓眾生現實，“健康優先”的認知和愿望的彼岸，與“健康優先”的行動和結果的此岸之間，似乎存在難以逾越的鴻溝。對標“健康優先”的“豐滿”理想，損害乃至痛失健康的客觀現實卻相當“骨感”：亞健康、慢性病、職業病等在很大程度上成為國人當前健康狀況的常態，猝死、過勞死等消息報道亦不絕如縷，特別是繼2003年重癥急性呼吸綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)肆虐中華大地之后，新型冠狀肺炎在全球范圍內蔓延并持續至今，構成百年來人類遭遇的最嚴重公共衛生危機，再次引起人們對死亡的恐懼、對健康的珍惜、對生命的敬畏。凡此種種，背后無不折射出“健康優先”的理想與現實之間的困境。圍繞“健康優先”的命題，知行之間，或者說理想與現實的鴻溝當中，隱藏著亟待揭曉的迷思。

面向重大現實問題，“健康優先”的研究呈現出較強的現實意義。新時代我國社會主要矛盾在衛生健康領域更加突出，人民群眾對于醫療健康的需求日益增長，盡管三醫聯動改革也進入了深水區，但衛生健康服務的發展不平衡不充分依然成為供給側的主要難題，整體而言，衛生健康服務的供給與需求還難以適配。健康的美好愿望在我國總體的實際序數排列中遠遠未能實現“優先”結果，以“健康優先”原則作為重要引領全面推進健康中國建設勢在必行。特別是當前我國“看病難、看病貴”沉疴已久，疾病負擔和健康損失不堪重負，使得大力推行“健康優先”愈發迫切。厘清“健康優先”的總體治理思路和具體治理路徑，以資為各級政府各部門的政策細化和實際操作提供研究依據和重要參考，亦成為當務之急。

從理論視野看，在新時代圍繞“健康優先”的邏輯與治理這一主題開展研究亦具有一定的學術價值。《“健康中國2030”規劃綱要》把“健康優先”設定為建設健康中國必須遵循的首要原則，并在規劃的指導思想中對“健康優先”這一原則做出了簡要說明，但關于新時代“健康優先”的基本邏輯與有效治理則有待學理上的深入探究。總體來看，目前國內外關于“健康優先”的間接相關性的研究成果頗豐，但緊緊圍繞“健康優先”的主體性研究仍然欠缺，尤其是對新時代“健康優先”的治理的專題性研究不足。不少既有文獻仍局限于一般性研究和碎片化分析，缺乏時代性把握和系統性思考，亟須嘗試構建中國特色的“健康優先”治理模式，從而為世界衛生健康領域的治理和人類衛生健康共同體的構建貢獻中國智慧和中國力量。

二、“健康優先”的應然邏輯

(一)“健康優先”屬于應然的價值追求

千百年來，人民群眾始終存在著“健康優先”的經驗認知和美好需要。畢竟，健康的體魄是各種效用得以滿足的基本載體和最終歸宿，一旦離開健康，生命中其他方面的美好皆大打折扣，甚至成為無源之水、無本之木，根本就無從談起。關于健康的經典定義，當屬WHO在其1948年4月7日生效實施的組織法中首次給出的多維度的描述：“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格，精神與社會之完全健康狀態。”[4]這在國際社會已被廣為接受，至今仍呈現勃勃生命力。在我國國民素質普遍提高和居民健康素養水平穩步提升的當下，老百姓同樣也越來越接受、認可健康的多維度內涵，并對于健康的重要性更有著清醒的認知和判斷。耳熟能詳的經典闡述莫過于以樸素的數論哲學來演繹健康公理：健康第一，如果把人生的諸多追求比作一個不斷生成的多位數的話，那么健康才是最前面的那個1，事業、家庭、地位、錢財、美色等等都好比后面的0；有了最前面的1作為保障、支撐和引領，后面的0才有依托和意義，才越多越好，反之則一切皆無，正可謂“1之不存，0將焉附”？！正如《“健康中國2030”規劃綱要》所指出的：“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件。實現國民健康長壽，是國家富強、民族振興的重要標志，也是全國各族人民的共同愿望。”[2]因此，在全面推進健康中國建設的進程中，從價值追求層面來講，優先維護生命健康成為每個人的理性決策以及黨和國家的政策偏好，“健康優先”的應然性有著天然而又必然的基本邏輯。

(二)“健康優先”在國際上已有可供遵循的成熟范式

中國當前所大力倡導的“大衛生、大健康”理念本身就遵循了系統論思想，而基于健康的影響因素的廣泛性，隨著新公共管理運動的興起和發展，“健康優先”在國際社會中往往指向于對健康進行系統性治理，以多元治理主體協同應對各種健康問題也成為國內外的共識。健康促進與健康權保障所需要的系統性協同治理，根本上源于健康和健康權是復雜的跨域問題，健康問題的解決以及作為一組權利的健康權的維護，不僅僅局限在醫療衛生領域，還涉及營養、環境、就業、教育等諸多領域，涵蓋了幾乎政府所有部門，也涉及跨越空間區劃的社會、機構、家庭和個人等多方主體[5]。所以，“跨部門合作”(Intersectoral Action for Health)、“健康促進”(Health Promotion)、“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)等幾乎成了系統性治理健康的代名詞。例如，芬蘭政府最初將健康作為一個優先領域列入相關議程，頒布實施基于跨部門合作參與的國家健康發展戰略，其成功經驗在歐盟推廣并于2010年經WHO《阿德萊德聲明》全面總結成HiAP正式提出，呼吁開展跨部門合作，目前已被國際社會廣泛接受。此外，國外關于健康教育和健康促進的理論和實踐皆有長足發展，近年來全球性健康促進活動更是方興未艾。

(三)權威國際機構早已將“健康優先”納入全球重要議程

如果說衛生健康是實現可持續發展的基本保障，那么衛生健康指標則是構成可持續發展目標的基礎性指標。早在1990年，聯合國提出的人類發展指數就把“健康長壽”作為首要指標與“良好教育”和“體面生活”另外兩個指標共同來衡量人類發展水平。2015年，聯合國可持續發展峰會著眼于未來15年人類、地球與繁榮而制訂通過了全球2030年可持續發展議程，致力于讓所有人平等和有尊嚴地在一個健康的環境中充分發揮自己的潛能。議程中的17個可持續發展目標有4個與生命安全、衛生健康直接相關，分別為：“目標2.消除饑餓，實現糧食安全，改善營養狀況和促進可持續農業”“目標3.確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉”“目標6.為所有人提供水和環境衛生并對其進行可持續管理”“目標11.建設包容、安全、有抵御災害能力和可持續的城市和人類住區”，其他13個可持續發展目標也與生命安全、衛生健康有著千絲萬縷的聯系[6]。此外，聯合國還決定建立健全充滿活力的伙伴關系，協同所有國家、所有利益攸關方和全體人民參與，推動實現包括生命安全、衛生健康在內的全球可持續發展目標。這可以視為在全球廣泛的經濟、社會、環境議程中，聯合國對“健康優先”的號召與宣言。

衛生健康領域的權威國際機構——聯合國專門機關——世界衛生組織對“健康優先”更為推崇。《世界衛生組織組織法》在其遵循原則中明確提出“享受最高而能獲致之健康標準，為人人基本權利之一。不因種族，宗教，政治信仰，經濟或社會情境各異，而分軒輊”“各民族之健康為獲致和平與安全之基本，須賴個人間與國家間之通力合作”“促進人民衛生為政府之職責；完成此職責，唯有實行適當之衛生與社會措施”[4]。可見，世界衛生組織賦予衛生健康以各民族幸福、和睦與安全之基礎性地位，要求各國政府應采取適當有效措施、擔負起促進國民健康的職責，“健康優先”的定位顯而易見。特別是面對至今仍在持續的突發新冠肺炎疫情，世界衛生組織科學研判、積極行動，及時宣布構成“國際關注的突發公共衛生事件”的警告，盡管不能對有關國家的內政或外交政策施加強制性約束，但在領導全球行動、協調各國政策、維護人類健康和安全方面發揮著重大作用，受到了包括中國在內的國際社會的高度贊賞[7]。

三、“健康優先”的實然困境

(一)新時代人民“健康優先”的偏好加強

如前所述，在現代醫學模式下，身體、心理、社會適應等多維度完好狀態的健康內涵已形成了廣泛國際共識。進入中國特色社會主義新時代，國人對于健康的評價維度也發生悄然變化，“不生病”或“身體虛弱”等傳統觀念已不再成為評價健康與否的唯一標準，心理健康、良好的人際關系以及與生理能量攝入(比如睡得好、腸胃好)或與尊重需求相關的標簽(比如皮膚好、身材好、頭發好)越來越成為健康的代名詞[8]。新時代多維度的健康評價折射出人民群眾多層次、多樣化、高品質的健康需要的強勁勢頭，并將引領帶動人們形成新的認知趨勢、消費模式和生活方式。

實際上，盡管現在看來“健康優先”已成為顯而易見的理性認知，但由于多種因素尤其是現代化進程的影響，國人對于“健康優先”的認知和訴求經歷了一個相當曲折的過程。眾所周知，新中國成立以來我們的現代化進程相對快捷，短短幾十年走了發達國家幾百年的歷程。所以，與西方發達國家的既有歷程相比，我國的現代化進程突出表現為“壓縮的現代化”(Compressed Modernization)，這既加強了風險的產生，也沒有留出足夠時間為風險進行制度化的預期和治理做好準備[9]。毋庸置疑，進入中國特色社會主義新時代，中華民族迎來了從“站起來”“富起來”到“強起來”的偉大飛躍[10]，人均預期壽命也從1949年以前的僅僅35歲提高到了2019年的77.3歲(1)數據源于《2020中國衛生健康統計年鑒》。，不過包括衛生健康在內的驕人成績背后卻隱藏著不容忽視的健康風險。作為世界上勞動人口最多的國家，我國多數勞動者職業生涯超過其生命周期的一半，然而不容樂觀的是，截至2018年年底，全國累計報告職業病97.5萬例(由于職業健康檢查覆蓋率低和用工制度不完善等原因，我國職業病實際發病人數遠高于報告病例數)，約有1 200萬家企業存在職業病危害，超過2億勞動者接觸各類職業病危害，其中最為嚴重的塵肺病約占全部報告病例總數的90%，主要分布在采礦業，并呈現年輕化趨勢[11-12]。所以，在一定程度上講，長期以來我國增長率高企的GDP實際上是“帶血的GDP”“污染的GDP”。對于尚未富裕的老百姓而言，迫于財富追求乃至基本生計而敢于“拼命掙錢”甚至鋌而走險“拿命換錢”，實際上并沒能恪守“健康優先”的準則把健康放在個人偏好優先序的前列。

隨著現代化水平的不斷提升，尤其是進入中國特色社會主義新時代，中國人民的物質獲得感大大增強，在2020年我國GDP突破100萬億元大關，人均GDP超過1萬美元(2)數據源于《2020年國民經濟和社會發展統計公報》。。“倉稟實而知禮節”。新時代人民日益增長的美好生活需要已經發展成為包含就業、公共衛生、基本醫療、社會保障、環境安全等多維度的高階需求，是人民群眾對全面發展的向往與期待；而健康作為促進人的全面發展的必然要求，是最具有普遍意義的民生需求，也是美好生活最重要、最基礎的要求[13]。在堅實的物質基礎之上，加之對健康的認識更加全面和到位，勞動力要求體面就業的籌碼在加強，老百姓的消費需求也迅速升級，而總體上健康服務消費的收入彈性呈現大于1的加強趨勢，人民對健康的需求更加強烈而富有支付能力，與健康有關的偏好也在發生轉變和進階，例如由“病有所醫”轉向“病有良醫”，由“看好病”轉向“不生病”，由“吃得飽”轉向“吃得健康”。總之，新時代人民群眾的生命健康問題日益凸顯，對“健康優先”的美好需要明顯增強，貫徹以人民為中心的發展思想，遵循以需求為導向的原則，迫切要求把健康擺在優先發展的戰略地位。

(二)“健康優先”在微觀層面遭遇矛盾

盡管當前人民群眾對于健康的認識不斷深化，對于健康的需要也更加迫切，但觀照現實，令人沮喪的是，我國國民健康現狀并不樂觀，健康這一美好愿望在蕓蕓眾生的實際序數排列中遠遠未能實現“優先”的結果。

對于“健康優先”，每個人“想起來”都很向往，大家“談起來”亦能形成共識，但是“做起來”往往難以到位。可能由于缺乏自律、他律，或者迫于某些客觀約束條件而無可奈何，這就造成了人們對于健康的追求與對于其他方面的偏好之間的碰撞與沖突。丁香醫生《2020國民健康洞察報告》顯示：2019年人們對自身健康的期望值平均為8.8分，但自評健康狀況打分平均只有6.2分，為改善自身健康而付出的努力得分僅5.9分，尚不到及格線；健康期望值和自評健康狀況之間的差值，以及改善健康的努力程度欠缺，反映出來的正是“健康優先”的理想與現實之間存在明顯差距的殘酷現實，其原因通常在于自身不夠努力，自我管理困難[8]。以個體不良行為習慣為例，熬夜、酗酒、吸毒等有害健康行為的形成往往是由于缺乏自律而導致的習慣性成癮后果，如此一來在不顧健康而偏好這些有害行為的強烈沖擊下，健康的優先地位自然不復存在。

再以過勞為例。隨著現代社會的競爭激烈化、生產生活節奏加快、各種壓力加大，過度勞累司空見慣。在世俗中，人已經成為工具的異化，“金錢是人的勞動和人的存在的同人相異化的本質；這種異己的本質統治了人，而人則向它頂禮膜拜”[14]，這使得過度勞累的工作者往往出于保住飯碗、養家糊口等現實考慮而迫不得已接受“5+2”“白加黑”“996”“007”(3)在流行于我國當前職場的語境中，“5+2”意為一周7天中除了5個工作日上班之外，周六、周日兩個休息日也要加班；“白加黑”意為工作不分晝夜，除了通常意義上的白天正常上班外，晚上也要加班；“996”意為上午9點開始上班、晚上9點下班，除了5個工作日上班之外，周六或周日也要拿出1天時間上班。“007”指每天從0點到24點都在崗，一周7天上班。，積勞成疾、帶病上崗，到頭來難以超越“年輕時拿命換錢，年老時拿錢換命”的窠臼，甚至于生命個體還沒有熬到拖病(慢性病)進入老年階段便已“過勞死”，豈不悲哉？！

(三)“健康優先”在宏觀層面挑戰重重

接下來我們將視野由微觀層面轉移到宏觀上來，發現“健康優先”同樣面臨困境，挑戰重重：一方面是國家致力于維護生命安全、增進國民健康等民生福祉的目標追求，另一方面則是長期以來經濟增長偏好、唯GDP論的慣性下各種健康影響因素干預不力，造成健康促進總體不足乃至國家健康資本受損的實際狀況。

毋庸置疑，呵護百姓生命健康高度契合中國共產黨全心全意為人民服務的宗旨，謀求人民健康福祉亦是政府執政為民的題中應有之義，對生命安全和國民健康的維護和促進自然成為黨和政府的初心和使命的重要組成部分。新中國成立后特別是改革開放以來，我國衛生健康事業獲得了長足發展，居民主要健康指標總體上優于中高收入國家平均水平。然而，改革開放40多年來以經濟建設為中心的市場化改革，在帶來相當豐裕的物質財富的同時，對人民的健康也構成了形形色色、程度不一的挑戰和損害。例如，觸目驚心的安全生產事故，人人自危的食品質量問題，普遍關注的生態環境惡化，日益凸顯的職業健康訴求，以及很長一段時期“重醫療、輕預防”的醫療衛生體制弊端，等等。

尤其是隨著經濟全球化和國際交往日益密切，健康日益成為國家綜合國力和競爭力的重要體現，“健康優先”的戰略安排也成為搶占衛生健康領域國際競爭新“制高點”的“先手棋”[15]。對標對表到2035年建成健康中國的目標任務，我國“健康優先”的宏觀困境，遭遇當前工業化、城鎮化、老齡化以及疾病譜、生態環境、生活方式變化等多重挑戰，加之眼下發展的不平衡不充分，更加彰顯出施行“健康優先”的必要性和迫切性。

四、我國推進“健康優先”的基本思路及對策建議

(一)我國下一步“健康優先”的總體治理思路

現代化實踐是理論創新的源泉，先進的理論則是實踐現代化的理論指導，以人民為中心的發展思想為推進國家治理體系和治理能力現代化提供了重要的思想指引。我國下一步推進實現“健康優先”亦循此規律。立足新時代我國新的歷史方位，接下來應秉持“以人民健康為中心”的理念和“健康優先”這一全面推進健康中國建設的首要原則，把健康擺在優先發展的戰略地位，將健康融入所有政策。當前和今后一個時期，可基于目標管理法和層次分析法，瞄準分兩階段實現社會主義現代化的宏偉目標，遵循《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》，重點結合《“健康中國2030”規劃綱要》以及《關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動(2019—2030年)》《健康中國行動組織實施和考核方案》等健康中國行動有關文件，融會“五位一體”總體布局，協同構建新時代“健康優先”的系統性治理框架，并部署形成常態化的監測數據集，運用科學的評價模型，建立能夠對我國“健康優先”的治理狀況做出常態化、動態化監測評價的體制機制。

總體上，為進一步厘清今后“健康優先”執行層面的推進思路，及時明確實際工作的具體抓手，建議著眼于建立健全將健康有效融入經濟建設、政治建設、文化建設、社會建設、生態文明建設等各領域的治理體系，全面加強宏觀、中觀、微觀各層面、各主體“健康優先”的治理能力，并在相關治理的動態評價中因應生發實操性、針對性的政策。秉持“大衛生、大健康”的理念，可統籌推進衛生健康領域的宏觀頂層設計(戰略、法律、制度等)、中觀集結平臺(政策、城市、行業等)、微觀“健康細胞”(健康社區、健康學校、健康企業、健康機關、健康家庭等)的建設。例如，在發布健康中國行動有關文件以及全國健康城市(村鎮)評價指標體系后，各地各部門應及時協同，堅持目標導向、問題導向、需求導向，跟進出臺并不斷改進完善健康社區、健康企業、健康家庭等微觀“健康細胞”的評價指標體系以及相應建設規范，形成常態化、長效化的考核評價和督促改進機制，從而提升健康中國具體落地工作的針對性、操作性和實施效果。

(二)以“健康優先”的良性治理全面推進健康中國建設的著力點

1.明確“健康優先”導向，加強組織體制建設

在經濟社會發展各個領域堅決秉持“健康優先”的指揮棒，建立科學的政績觀、任務書和績效考核體系，并輔以對應的組織體制保障。一方面，要把人民健康作為發展的優先目標。改變不利于“健康優先”的思維慣式和傳統做法，破舊立新，在經濟社會發展規劃和計劃中優先考慮人民健康福祉，倒逼領導干部樹立“健康優先”的政績觀，因地制宜，逐漸探索淡化甚至取消地方GDP考核指標，加大生態環保、社會公平、民生保障等促進健康的考核指標權重[15]。另一方面，要建立“健康優先”的組織領導體制。建議重點結合《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《健康中國行動組織實施和考核方案》，由各級黨政一把手擔負健康促進的總責，協同開展跨部門合作，統籌推進“健康優先”與“五位一體”總體布局中的各領域建設融合發展。

2.統籌把握工作載體，用好各層級主要抓手

圍繞“健康優先”的主題，結合生產生活生態實際謀劃好一系列工作載體和項目平臺，特別是要用好各層級主要活動抓手，進一步豐富和優化活動項目的內容和路徑。一是要創新拓展愛國衛生運動。把愛國衛生運動這個“老傳統”融入新時代的“新作為”，在鞏固提升衛生城市衛生村鎮衛生家庭創建水平的同時，接續深化健康城市健康村鎮健康家庭的建設工作，動員全社會共建共治共享。二是要進一步豐富健康促進內容。以健康中國行動為重要遵循，圍繞婦幼、老年人、殘疾人、流動人口、青少年等重點人群健康問題和需求，及時提供針對性指導和干預，大力開展群眾喜聞樂見的健康教育和全面健身活動，全方位全周期促進人民健康。三是要加強健康促進和健康教育的人才隊伍建設。秉持“大衛生、大健康”和“預防為主”的理念，強化健康促進領域尤其是公共衛生、健康教育等相關人才的正規教育和在職培訓，選優建強一線人才隊伍。

3.有效協同相關政策，充分釋放集成效應

為了避免政策碎片化和重復建設、低效工作，應當面向妨害“健康優先”的現實問題和工作堵點，加強部門間溝通協調，積極推進政策集成創新，優化合并具有重復部署嫌疑的政策，打通交叉性政策的效力范圍，重點打造一批活動品牌和項目。一方面，要建立健全健康融入的政策支撐體系。各地應針對當前影響本地區居民的主要健康危險因素，加大對公共衛生投入、食品藥品安全、環境治理、收入均等化、人才培養等支持力度，形成維護和促進健康的政策合力[16]。另一方面，要合力打造健康城市健康村鎮品牌和項目。為減輕基層工作負擔，避免出現雷同政策發自多個部門，以及規避政策碎片化起見，建議從中央到地方積極整合相關部門所轄的品牌培育資源。例如，可以將健康城市與衛生城市、文明城市、智慧城市、慢性病綜合防控示范區融合共建，將健康村鎮與衛生村鎮、美麗鄉村、農村廁所革命等品牌聯動推進。因為分別作為衛生城市衛生村鎮的升級版，健康城市與文明城市、智慧城市、慢性病綜合防控示范區的建設多有交叉之處，健康村鎮與美麗鄉村的評價指標具有不少共同的要求，而農村廁所革命則是衛生鄉村、健康鄉村、美麗鄉村的基礎性工程。再如，當前愛衛系統牽頭的“健康細胞”工程，與健康教育系統主導的健康促進場所建設，兩者本質相同，但從國家衛健委到各省區市一直沒有具體而明確地統一兩者的建設標準，導致到了基層往往無所適從，建議將二者合并聯動建設。