關于水上交通事故人為因素致因機理探究

（杭州市港航行政執法隊，浙江杭州 310014）

0.引言

在我國航運事業飛速發展的今天，從事水上交通運輸的船舶數量持續攀升，航運水域環境復雜度和對通航管理需求不斷增加，隨之而來的是頻繁發生的水上交通事故。水上交通事故，不僅會導致巨大的人員生命危險，而且會造成顯著的經濟損失。水上交通事故多發水域也成為航港和海事管理機構密切關注的熱點。而探究水上交通事故的人為因素致因，是防止水上交通事故的有效手段。因此，對水上交通事故誘發原因之一—人為因素的致因機理進行適當研究就非常必要。

1.水上交通事故中人為因素的內涵

在水上交通事故中，人為因素主要指人的行為、使命對水上交通運行造成的不良影響。其與人為失誤的概念類似，即由于人沒有發揮自身應該發揮的功能，而導致水上交通運行出現故障、不良問題等情況。人為因素是一種普遍現象，大多處于無意狀態。比如，因操作要求超出個人能力限度導致水上交通事故；因事與愿違而導致水上交通事故等。

2.水上交通事故中人為因素的致因機理分析

2.1 人為因素構成分解

從安全系統工程學視角進行分析，水上交通事故是因“人—機—環”構成的安全體系內各種條件相互集聚、疊加作用而成的[1]。“人—機—環”構成的安全體系各種條件需要運用技術手段、管理技巧，在保證系統構建要素可靠性的基礎上，進行系統構成要素之間作用的分析。根據分析結果，進行要素之間相互耦合關系的恰當配置，助推系統要素本質安全目標的實現。基于此，為長效預防水上交通事故中的人為事故，可以對人為因素的構成進行分析。

從構成上來看，“人—機—環”構成的安全體系中人為因素可以劃分為人員因素、管理因素兩種類別。其中人員因素又包括駕駛、輪機兩個模塊，兩者均涉及了個體性致因、群體性致因。比如，心理狀況、業務知識（含決策因素、知識因素、技能因素）、生理狀況、個體間人際關系協調度等；而管理因素則是涉及了航運企業的安全培訓因素、駕駛室和機艙資源管理因素、安全文化因素以及港航（海事）監督因素多個方面。

2.2 人為因素致因機理

從其中的人員因素上來看，可以將人員因素看作與外界存在多種類型界面的系統，比如人與導航儀器界面、人與環境界面、人與管理界面、人與人的界面等，每一種界面均存在著人為因素致因[2]。比如，在人與船舶導航儀器的界面，儀表和控制器設計與工效學要求不符、照明不佳、報警系統無法正常發出異常報警信息等，均會導致船員決策失誤，技能發揮不良，進而誘發水上交通事故；在人與環境界面，加速度過大、振動過于劇烈、噪聲過大、船體搖晃幅度過大、溫度過高或過低均會引起船員人員一系列適應性生理功能反應，進而出現工效下降、人為失誤等一系列與水上交通事故緊密相關的問題；在人與管理的界面，部分操作手冊索引不完善、駕駛人員操作規程不全面等，均會導致到駕駛人員無法在緊急情況下查找到所需的信息，干擾緊急情況的及時處理，導致水上交通事故的出現；在人與人的界面，技術操作不熟練、船員責任感不強、駕駛與輪機員搭配不理想，均會產生操作失誤，增加水上交通事故的發生概率。

人作為“人—機—環”構成的安全體系內的一個子系統，任何一個人的錯誤操作都處于組織的綜合管理下，不可避免地受到組織管理的諸多因素干擾。組織管理對人為因素導致的水上交通事故的影響，主要體現在企業主體開展的安全培訓、駕駛臺及機艙資源管理、安全文化以及港航（海事）監督等方面[3]。其中企業主體開展安全培訓直接關乎人員安全操作技能、安全操作意識，間接影響著水上交通事故發生與否；駕駛室、機艙資源管理，是指全部資源與人員知識、技能、經驗協調利用對船舶安全運行的影響；安全文化主要是在水上航行期間形成的組織文化，這一文化關乎船員的安全意識及行為；港航（海事）監督管理則主要指由專業部門對水上航行期間人員的管理。一旦監督管理不嚴，就會導致船員產生松懈情緒，無法主動踐行安全工作操守，進而引發水上交通事故。

3.水上交通事故中人為因素致因防控措施

3.1 建立水上交通安全風險源評估體系

水上交通安全風險源評估，是一項至關重要的工作，使用科學方法，注意全面調查與重點核查相結合，定量分析與定性分析相結合，經驗總結與科學預測相結合，以保證相關數據的客觀性、使用方法的科學性和評估結論的正確性。力求全面掌握船員對航行技能的掌握情況，明確駕駛和輪機員的職業技能、生理、心理等因素與水上交通事故之間的關系[4]。因此，相關部門應從船員的生理、心理、技能等方面入手，構建完善的評估體系。

在生理、技能層面，可以依托現行交通部內河船員考試系統，尋找與航行安全緊密相關的生理、技能因素，進行分析。在心理層面，可以“駕駛適宜性”為基準，引入心理商數這一概念，綜合利用紙筆測驗、投射測驗、量表法、儀器測量法等方法，著重評估船舶駕駛員的注意力（注意分配、注意集中、注意轉移等）、個性（氣質、性格等）、動作協調度、感覺與知覺能力、安全態度、分析與判斷能力等。當前應用可行性較高的方法為儀器測量法，即利用眼動儀、多導儀等儀器，測量駕駛適宜性。

3.2 加強人員安全培訓及管理

提高船員安全意識及安全技能，是一件迫在眉睫的工作。各港航（海事）管理部門應加強對船員安全培訓和宣傳的重視程度，定期匯總與水上交通相關的事故案例[5]。以案例分析的方式，有進行針對性的培訓和宣傳，促使船員對因人導致的水上交通事故做到心中有數，在日常工作中有意規避、防控，降低水上交通事故的出現概率。疲勞是水上交通事故中人為因素主要致因之一，因此，港航（海事）管理部門應在現行船舶駕駛人員工作機制運行的基礎上，以船員值班制度或者在船實際休息時間為重點對象，結合船舶駕駛人員生理、心理評估結果，進行人員休息制度的針對性調整與研究，保證船員在精力充沛、心情開朗的情況下工作，降低船舶航行中的安全風險[6]。

3.3 構建嚴密監督網絡

為保證水上交通秩序以及船舶、設施、財產、人身的安全，港航（海事）管理部門應根據《中華人民共和國內河交通安全管理條例》的相關規定，從船舶登記與船舶檢驗、船員考試發證，甚至可以結合安全生產治理理念在建立企業網格長、航運企業安全生產標準化等方面，嚴格貫徹落實“誰經營、誰負責、誰管理”的方針，構建嚴密的監督網絡，防控因人員監督管理不當而導致的水上交通事故。

4.結語

人的不安全行為被認定是導致水上交通事故出現的主要因素之一，涉及了船員管理、企業主體責任、監管部門日常管理等多個方面內容。其中船舶駕駛員、輪機員的心理狀況不佳、業務知識不足、生理狀況不佳、個體間人際關系不協調，以及企業人員安全管理不到位、監督部門的監管力度均是人為因素的主要致因。為了防止水上交通事故發生，除了加強人員培訓以外，管理監督部門還應明確自身職責，利用現代化監督管理手段，構建嚴密的監督管理網絡。