改良引流法在胃癌根治術后十二指腸殘端瘺中的應用

陶東升 高有龍 蔣結志 吳成成

臨床上胃癌根治術應用Roux-en-Y或畢-Ⅱ式的吻合方式比較多見，而十二指腸殘端瘺（DSF）是其術后較為嚴重的并發癥，其發生率在2.5%～8.6%[1-2]。DSF是高位消化道瘺，由于鄰近oddi括約肌，高濃度的胰液及膽汁易從十二指腸殘端瘺口內流向腹腔，由于量大濃度高，所以具有非常強的腐蝕性，當DSF患者腹腔引流管不暢時，容易引起腹腔內感染、腹腔膿腫，甚至腐蝕到血管導致大出血而危急生命，此時若再不能有效引流或手術干預，患者會在較短的時間內出現休克，甚至導致死亡。因為其病程進展較快，且有不良后果發生，故值得臨床重視。本研究回顧性分析醫院收治的21例胃癌根治術后并發DSF患者的臨床資料，探討其誘因及治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年12月-2020年5月共收治胃癌患者335例，均行胃癌根治術，其中290例患者行Roux-en-Y吻合，28例患者行畢-Ⅱ式吻合，17例患者行畢-I式吻合。術后發生DSF21例，男17例，女4例，年齡46～77歲，平均年齡（66.95±8.06）歲；住院天數13～30天，平均（20.86±5.32）天；DSF發生在術后第3～9天，平均（6.17±2.23）天。同時伴有糖尿病1例，腦梗死1例，慢性阻塞性肺病1例，術前低蛋白血癥2例，術前貧血4例，術前接受新輔助化療1例，術后病理診斷淋巴結轉移18例，病理分期Ⅲ期17例，Ⅱ期3例，Ⅰ期1例；術后出現右上腹不同程度疼痛的16例，出現心慌、胸悶7例，21例均于術后出現腹腔引流液不等量增多，呈渾濁樣液體，12例有不同程度的局限性腹膜炎，9例出現不同程度的發熱，15例出現白細胞升高。

1.2 診斷方法與依據 ①胃癌根治術行Rouxen-Y吻合的患者進食流質或亞甲藍后，若腹腔引流液無食物殘渣或藍色液體出現，而此時腹腔引流管引流出黃色膽汁樣液體時，可證實為DSF。②早期亦可通過檢測引流液淀粉酶的方法來證實DSF，檢測結果淀粉酶應大于2000 U/L[3]。③通過引流管造影的方法，可見造影劑通過十二指腸流向空腸，可診斷為DSF。④急性彌漫性腹膜炎需要手術探查，術中證實DSF[4]。

1.3 治療方法 ①改良腹腔引流法：本組21例DSF患者中，有16例引流液中有較多的壞死組織，我們改良引流方法，通過引流管與皮膚間隙，局麻下擴張其間隙后置入F8型橡膠單腔導尿管（導尿管中置鼻腸營養管導絲以加強其硬度）。由于本組DSF發生在術后第3～9天，竇道已初步形成，但并不堅固，置管均比較順利，置管深度在15 cm左右，大約在十二指腸殘端附近即可，置管成功后，從導尿管端予以生理鹽水500 mL+慶大霉素8萬單位持續低速沖洗，引流管端予以低壓持續吸引，待引流液無明顯壞死組織后，停止沖洗，改為雙管引流。有1例患者出現急性彌漫性腹膜炎，急診二次手術探查，術中證實為DSF，十二指腸閉合端壞死，呈“唇口狀”，沖洗腹腔后，瘺口旁應用“黎氏”管，術后邊沖洗邊吸引；其余4例引流不暢，通過調整引流管深度（向體外拔1～2 cm）來進行引流亦達到了通暢引流，因引流液不渾濁，未施行改良腹腔引流。②支持治療：在充分外引流的基礎上，早期加強營養支持也很必要。應用腸外營養（PN）常比較昂貴，對于無腹膜炎者，腸內營養（EN）可以盡早使用。我院胃癌根治術常規術前置鼻腸營養管，并在手術中放置到跨過吻合口的空腸遠端，以減少營養液對吻合口的刺激。胃癌術后2～4天行EN治療，滴速宜小劑量25～50 mL/h開始[5]，患者若無明顯不適，可逐漸增多劑量至1000 mL/d，DSF發生期間，患者EN治療無不適，無需停止EN治療。術后1周逐步調整飲食至正常飲食。③藥物治療：早期DSF患者消化液往往丟失較多，電解質紊亂多見，補充相關電解質維持其平衡，對生命體征穩定很有意義；早期應用生長抑素、H+泵抑制劑，可減少胰液分泌，降低對瘺口的腐蝕性，從而加速DSF的愈合。

2 結 果

本組21例DSF患者，占同期胃癌根治術的6.3%，16例患者采用改良引流法，均達到了通暢引流直至痊愈；1例患者出現彌漫性腹膜炎，再次手術引流而痊愈；其余4例患者通過調整引流管深度達到了通暢引流，其中3例患者痊愈，1例患者并發呼吸衰竭，患者家屬要求放棄治療后回家死亡。DSF患者引流通暢、體溫及血象基本正常后，予以帶管回家休養，正常進食，并加強營養，以利于瘺口愈合，定期來院換藥，醫生要及時了解引流液性狀及量的變化等，務必做到通暢引流。同時，參考引流量減少情況酌情逐步退管。術后愈合時間35～58天，平均（42.50±8.41）天。

3 討 論

3.1 DSF的常見原因 患者高齡、術前貧血、低白蛋白及基礎疾病等均是術后DSF發生的危險因素。術前血紅蛋白不應低于90 g/L，較高的血紅蛋白水平可提高組織供氧利于組織愈合；較低的白蛋白水平會導致血液水分外漏，組織腫脹明顯，不利于吻合口愈合，故術前應該糾正低蛋白血癥，使白蛋白維持在35 g/L以上；糖尿病患者的高血糖水平易引起微循環障礙，易導致DSF的發生率升高，術前應該使用胰島素調整血糖，使其隨機血糖基本控制在10 mmol/L以下；慢性阻塞性肺病的患者常伴隨低氧血癥，不利于組織的愈合，術前可給予吸氧及支氣管擴張藥物霧化等治療，改善低氧血癥。DSF的發生還與患者的腫瘤分期密切有關，腫瘤越晚常伴隨著淋巴結轉移的概率越大，術中清掃淋巴結時越容易損傷十二指腸周圍毛細血管網，影響十二指腸殘端愈合；術前接受新輔助化療也影響吻合口愈合，化療后機體抵抗力減退，吻合口愈合不佳，容易出現吻合口瘺。本組有1例胃癌Ⅰ期患者術后也出現了DSF，分析原因是由于患者被診斷胃癌時突發急性腦梗死，需要急診溶栓治療不宜當時手術，予以同時新輔助化療后手術，術后出現DSF。

3.2 DSF的防治措施 術前貧血及低蛋白血癥應及時糾正，調整高血糖狀態，戒煙1周以上，加強營養，改善慢性阻塞性肺病患者通氣功能及降低患者氣道反應等都是非常重要手段。術中離斷十二指腸不宜太短，盡量保護十二指腸周圍血管網，加強十二指腸離斷及其殘端包埋縫合的技巧，術中放置雙套管引流以利于達到暢通引流的作用。若胃癌應用畢-Ⅱ式吻合時，當輸入袢早期急性梗阻時，十二指腸壓力明顯升高，也是誘發DSF發生的原因之一，所以畢-Ⅱ式吻合時輸入袢置入胃管減壓很有必要，可以防止DSF發生；術中應選擇合適的閉合切割器，成釘高度1.0 mm較適宜，成釘高度較高時吻合間隙大，瘺易發生，成釘高度較低組織壓榨撕裂明顯瘺亦易發生；十二指腸殘端閉合切割后，常規予以加固縫合，劉英俊等[4]報道：帶蒂肝圓韌帶縫合至十二指腸殘端可明顯降低DSF發生；也有人采取殘端包埋法[6]，能降低DSF發生。

3.3 改良引流法治療DSF 胃癌根治術后一旦確診DSF，應當采取一切有效的引流措施，對于引流不暢者，可通過引流管與皮膚間隙局麻下置入F8型橡膠導尿管，予以邊沖洗邊吸引。通過這種改良的引流法能達到通暢引流，防止了壞死組織引流不暢繼發感染而影響瘺口愈合。即使B超及CT發現上腹部積液時，若不能通過調整引流管的位置引流出積液時，可在B超指引下穿刺置管引流積液。在一切保守引流無效，不能控制腹膜炎發展時方可考慮手術引流，由于DSF常發生于胃癌根治術后1周左右，這時十二指腸殘端常腫脹明顯，不建議徹底修補十二指腸殘端，應以充分的有效引流措施為主。除通暢引流外，應加強營養治療，早期EN治療很有必要，禁食時間久易發生腸道菌群失調、創傷黏膜屏障，繼發感染發生，而EN治療既能增強機體免疫力，還有保護腸道黏膜的作用。除此之外，維持電解質平衡、早期應用生長抑素、H+泵抑制劑等治療也很有必要。

總之，對于胃癌根治術后的患者，應積極地觀察腹部體征，第一時間發現腹腔引流液的變化，并盡早確診DSF，引流通暢是治療DSF關鍵所在。本研究改良引流法效果確切，值得臨床推廣使用。