內鏡下黏膜剝離術臨床教學探索

宋繼中 張開光 余 躍

1994年，日本Takekoshi等發明了尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀（IT刀）行內鏡下大塊黏膜切除術，標志著內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）開始進入臨床應用[1]。隨著我國上消化道惡性腫瘤早診早治的廣泛開展，ESD技術也得到快速發展，并逐步成為一線治療方案。目前，這項技術局限在大型三甲醫院，且缺乏系統的、規范的、成熟的培訓體系，使得基層能夠掌握ESD技術醫務人員甚為缺乏。因而，探索、改進ESD技術臨床教學方法，加快人才培養尤為重要。

1 加強基本理論學習

臨床實踐過程中，往往重視實際操作，忽視理論學習。康德說過“凡是在理論上正確的，在實踐上必定有效”。因而，理論是指導臨床實踐基礎[2]，ESD操作前必須要加強臨床基礎學習。

1.1 掌握ESD技術的基本原理 消化道早期惡性腫瘤起源于黏膜層，侵及黏膜和黏膜下淺層。而黏膜下層是疏松結締組織，注水后黏膜下層膨脹、抬舉。此時，再用黏膜切開刀切開病變，分離黏膜下層，就能有效避免固有層損傷和穿孔發生。因而，如何保持黏膜下層良好抬舉，是ESD關鍵環節。這就要求根據不同的病變部位和不同的病變性質選擇相對應的黏膜下注射液和黏膜切開刀。如胃早期癌可選擇甘油果糖生理鹽水溶液和無注水功能黏膜切開刀，而結腸則可選擇透明質酸生理鹽水溶液和帶注射功能的黏膜切開刀。

1.2 準確選擇切割模式和ESD切開刀 黏膜切割主要采用最新的高頻電源裝置，都有著智能的控制系統，比如ERBE公司的“Endocut”控制系統，通過分析組織的電阻抗來實現精確的凝固止血和切割過程，使得組織先被凝固，隨后被切開，減少出血發生。盡管安裝了智能切割系統，但不同切割模式仍然會產生不同的切割效果，因而需要根據病變的部位和病變的性質選擇切割模式。切割刀種類也是多種多樣的，如現在廣泛應用IT刀、Dual Knife刀、Hybrid Knife等，每一種刀都有自身切割優點和不足，因而需要選用更適合自身和病變特點黏膜切開刀。

1.3 ESD手術基本操作步驟[3]①標記：確定病變范圍后，距病灶邊緣外約3～5 mm處進行電凝標記。②黏膜下注射：注射液體包括生理鹽水、甘油果糖或透明質酸鈉等，多點注射，將病灶黏膜抬舉。③切開：沿標記點外側緣0.5 cm切開病變四圍。④黏膜下剝離：反復黏膜下注射，分離黏膜下層，至病變完整切除。⑤創面處理：預防性止血，創面閉合。

2 視頻教學和現場觀摩

“一看二練三放手”，看是學習的基礎。ESD教學過程中每位學員很難有足夠機會現場觀摩，因而，視頻教學就顯示獨特的學習優勢[4]。一方面，購買ESD教學視頻，可以便利學習來自國內外臨床醫學中心先進的操作經驗和技巧；另一方面，自行錄制教學視頻，按照實際操作步驟，如標記、黏膜下注射、切開、黏膜下剝離、創面處理等進行分類錄制，配上語音和文字，供分類教學用。對于術中穿孔、出血等并發癥進行特別錄制視頻，用于專項教學，增強學員對并發癥的處理能力[5]。盡管有視頻教學，現場觀摩也是不能缺少的。現場觀摩可以增強臨床實踐的現場體驗感，學員能全程看到手術操作過程，而且，感受手術過程處理各種特發情況能力，是“看”到“練”的重要過度。因而，每個學員必須有不少于10次ESD操作的現場觀摩。

3 虛擬化模擬操作

理論上，每個學員手術操作都應首先在動物模型反復練習。實際上，每一個醫療中心都很難提供足夠的動物模型。因而，借用“虛擬現實”概念，要求學員在腦海建立虛擬的ESD操作立體空間想象[6]。這就要求每個學員在行人體操作前，觀看足夠次數視頻和足夠現場觀摩后，必須在大腦建立虛擬的空間模擬操作。這些操作包括，讓學員不斷模擬訓練正確的、有效的把控內鏡方法；讓學員模擬操作標記、黏膜下注水、黏膜切開、黏膜下層剝離等，達到所有操作步驟爛熟于心。計算機的虛擬現實（Virtual Reality，VR）技術開始應用到復雜外科手術培訓中[7]，但適用于ESD的VR模擬訓練系統還有待于開發。

4 手把手實踐操作

手把手教學是培訓的最后一步，也是最關鍵一步。盡管ESD手術技術難度大、風險高，也必須給學員創造更多機會進行手把手實踐操作[8]。首先，選擇病變范圍小，操作難度低病例；其次，每個操作學員必須要完成上述訓練；最后，就是手把手教學，指導學員如何判斷病變邊界，如何標記、黏膜下注水、黏膜切開和黏膜下剝離。關鍵是掌握選擇手術次序、用刀技巧、術中止血和穿孔處理等關鍵技術。選擇黏膜剝離次序是ESD操作關鍵點，應手把手重點培訓。ESD是單手操作，沒第二只手有牽引，要充分地利用病變自然位置的重力牽引作用達到人工牽引目的。要求手術從病變低位開始，逐步分離至高位，直至完整分離病變。如利用體位也無法實現牽引作用，就要用線夾等輔助工具，因而，也需要強化培訓線夾等輔助工具的使用。

綜述所述，ESD是治療消化道早期癌首選手術方式，操作難度大、風險高，需要嚴格崗前培訓。每位學員都要經歷理論學習—視頻教學—現場觀摩—虛擬操作—手把手操作的完整學習過程，時間大約4個月左右。我院內鏡中心培訓的每位學員都能在規定的時間內掌握ESD手術技能，且沒有出現任何醫療差錯。因而，這種循序漸進教學方法適合現階段ESD培訓。