頑固性頭面部疼痛的外科治療現狀

韋紅恩，韋名然

（廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院神經外科 廣西 柳州 545007）

頭面部疼痛是常見的致殘性疾病，目前分為3大組14個類型：（1）原發性頭痛：偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經自主神經性頭痛（主要為叢集性頭痛），其他原發性頭痛；（2）繼發性頭痛：頭部和/或頸部外傷或受傷導致的頭痛等；（3）痛苦的顱神經病變、其他面痛和其他頭痛等。其中以原發性頭痛中的偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛最常見[1]。藥物治療和物理療法等對頭面部疼痛的治療已經取得一定療效，但療效仍然有限且不良反應明顯。近年來，外科療法已經成為頑固性頭面部疼痛的一種重要治療方式。目前，頭面部疼痛的外科療法主要分為：神經解剖性手術、神經調制性手術和神經破壞性手術三類[2]。本文就此作一綜述。

1.原發性頭痛

1.1 偏頭痛（MH）

根據GBD的研究顯示，至2016年，全球約有10億的人受MH的困擾，其中，中國占有2.6億[3]。通常認為，肌肉、血管或筋膜等周圍結構對各種觸發點的神經壓迫是導致MH的重要原因。額神經（位置1：眶上和滑車上神經）、顳神經（位置2：三叉神經顴顳分支和/或耳顳神經）、鼻內神經（位置3：三叉神經末端分支）以及枕神經（位置4：枕大神經）是手術治療的4個主要觸發區域。位置5（耳顳神經）和位置6（枕小神經）也是相關的觸發位點。

Raposio和Simonacci[4]對額部MH患者行鼻內窺鏡輔助或經瞼板入路，選擇性的切開雙側的皺眉肌、眉上肌和降眉肌，以對滑車上神經和眶上神經減壓，對枕部MH患者通過枕動脈結扎的方式對枕大神經進行解壓，沒有廣泛損傷肌肉，且沒有進行神經切除，也沒有進行皮瓣移位以覆蓋分離的神經，進一步的降低了手術的侵入性損傷與發癥風險。

此外，Long等[5]的研究顯示，對不太常見的觸發部位（即涉及耳顳神經，位置V）的MH患者進行耳顳神經鈍性分離并行動脈結扎，79%的患者得到特定位點的緩解，雙側癥狀的MH患者進行雙側耳顳神經解壓相比于單側能得到更大程度的癥狀改善，而單側癥狀的MH患者進行雙側手術相比于進行單側手術并不會獲得更大的益處甚至可能會產生更多的不良反應。然而也有些研究評論指出[6]，對于慢性MH的手術療法，神經減壓的方式有時只對某個有限數量的觸發點有效，且持續時間有限，甚至還導致軟組織萎縮等并發癥。

介入療法具有高精準性和高安全性的優點，近年來也吸引臨床醫生的關注。Kwak和Chang[7]在超聲引導下，脈沖射頻電極端保持42℃或者更低溫度，對枕大神經進行脈沖射頻刺激，顯著性的改善了頑固性慢性MH患者的癥狀。

1.2 緊張性頭痛（TTH）

全球約有18億的人受TTH的困擾，中國占2.6億。外周肌筋膜機制（肌筋膜痛覺）和中樞機制（敏化和內源性疼痛控制不足）為可能發病機制。

采用三叉神經阻滯策略對TTH也具有顯著療效。結合針灸和顯微手術的微針刀（Miniscalpel-Needle, MSN）療法對TTH也療效顯著，即用末端有小型手術刀的針對目標組織刺激或切開。Pérez-Llanes等[8]綜合了干擾電流和枕下肌肉抑制的綜合療法顯著改善了慢性TTH患者的頸部殘疾指數，但對疼痛的改善并不明顯。

1.3 三叉神經自主神經性頭痛（TACs）

TACs是一組具有三叉神經疼痛單側分布特征以及伴有顯著的同側顱自主神經特征的頭痛（如結膜充血、淚眼和/或鼻癥狀）的一組原發性頭痛。TACs基于臨床特征分為4種原發性頭痛：叢集性頭痛，陣發性半側顱痛，半連續性半側顱痛，以及短時單側神經樣頭痛發作伴結膜充血和撕裂/短時單側神經樣頭痛發作伴顱自主癥狀。其發病機制為三叉神經-自主神經反射伴副交感神經激活。

外科手段的治療方法主要針對的靶點有：下丘腦后部和高頸神經2個中樞神經調節靶點，以及枕神經、蝶神經節和迷走神經三個周圍神經靶點[9]。

1.3.1叢集性頭痛（CH） CH是最常見的，影響大約0.1%的人。Chang等[10]采用顳淺動脈結扎結合耳顳神經橫切術成功改善了青少年耐藥性暫時性的CH。下丘腦的深部腦刺激術是有效的治療策略，非侵入性的經皮生物電流刺激或者迷走神經刺激也療效顯著。

此外，靶向蝶腭神經節的射頻消融療法也引起人們的關注。Goadsby等[11]們都先后采用射頻消融技術靶向消融蝶腭神經節，顯著的改善了頑固性CH患者的癥狀。然而，傳統的射頻熱消融往往需要達到55～70℃的高溫，這會對機體產生不可逆性損傷，因此Wang等[12]們采用低溫等離子射頻消融術，靶向蝶腭神經節，以一種更安全的策略成功改善頑固性CH患者的癥狀。

G?nen等[13]僅采用類固醇激素行枕下神經阻滯，預防治療CH。三叉神經自主反射可能比目前報道的還要復雜，其還可能投射到耳神經節等。因此，Crespi等[14]以耳神經節為靶點，利用肉毒桿菌毒素A對乙酰膽堿釋放的阻滯作用，采用肉毒桿菌毒素A注射的方式，在耳神經節中產生選擇性阻斷副交感神經，成功降低頭痛的發作頻率。Liu等[15]最大限度地保留蝶腭神經節，精準的進行翼狀神經切除，顯著的改善慢性CH患者的癥狀且不發生明顯的副反應。

1.3.2其他 陣發性偏側頭痛（paroxysmal hemicrania,PH）、持續性偏側頭痛（hemicrania continua, HC）和短時單側神經樣頭痛相對罕見，目前也依然難以治療。下丘腦和三叉神經血管機制為主要發病機制[16]。Antonaci等[17]人證明眶上神經阻滯對慢性PH有效，而枕大神經阻滯、眶上神經阻滯或枕小神經阻滯的方法對慢性HC患者有效。Ertem等[18]人對PH患者進行重復性的顱神經、枕大神經、眶下神經、眶上神經和蝶骨神經節重復性的阻滯，然而，3個月的隨訪結果顯示患者的癥狀并沒有緩解。Kamourieh等[19]人對慢性HC患者進行非侵入性的迷走神經刺激，75%的患者每月的頭痛頻率降低達到50%以上。

此外，值得注意的是，TAC不同于三叉神經痛，前者是原發性，而后者分為原發性和繼發性。最新版的《國際頭痛分類，第三版》沒有劃分出三叉神經痛這一類，因而這里不對三叉神經痛的外科療法進行介紹。

2.繼發性頭痛

由于相比于本身即使一種疾病的原發性頭痛，繼發性頭痛是其他疾病的癥狀。繼發性頭痛主要關注原發病的治療，目前外科療法對繼發性頭痛的治療仍相對較少，但近年來也受到外科醫生的關注。

2.1 枕神經痛

ICHD-3（國際頭痛分類，第三版）中，ON（枕神經痛）被被歸類為枕神經分布上的頭痛，特征是頭皮后部陣發性刺痛或陣發性疼痛[2]。ON通常是由于緊張的肌肉或者血管對神經卡壓或者刺激導致，或者由于頸椎過度屈伸損傷引起的神經損傷。藥物治療無效或者產生不良反應時，往往考慮枕神經減壓、枕神經刺激或者脈沖射頻等手術干預。

Jose等[20]人采用枕大神經減壓策略，即頭半棘肌切除同時進行遠端剝離以釋放梯形筋膜中的肌肉使枕大神經減壓，若枕骨動脈撞擊神經外側上端則還進行結扎（必要時采用相同切口減壓對側）使枕大神經減壓，成功改善了難治性ON[17]。

神經外科醫師代表大會系統審查和循證指南（2015年）指出，支持使用枕神經刺激治療頑固性枕部神經痛患者。其中，枕神經刺激的永久性植入是經典的枕神經刺激術，即在C1椎弓背上做3 cm的切口，然后植入電極且固定在筋膜上，總體成功率可達85%。Ghaly等[21]人采用經皮電刺激的方式成功治療了一位多種藥物和多種神經阻滯都無明顯療效的ON患者，然而三周后又達到基線水平，而采用經皮電刺激法療法，患者12個月仍無疼痛癥狀，且比枕神經刺激最具成本效益。電針和神經動員都可以分別改善ON患者的癥狀，而Wang等[22]人采用電針結合神經動員，協同改善了患者的疼痛癥狀。

射頻療法，通過將射頻能量施加到目標神經組織，破壞目標神經，從而緩解疼痛。脈沖射頻和射頻消融為主要射頻療法，前者在相對較長的停頓時間提供短時間的高幅度電流突變從而可以放熱，因而前者破壞性生物安全性更高。Cohen等[23]人采用脈沖射頻的方式破壞枕神經，相對于單純類固醇的神經阻滯，也進一步的延長了止痛時間。值得注意的是，雖然一般認為射頻消融比脈沖射頻更具有破壞性，但Hoffman等[24]人采用射頻消融的方式破壞枕神經，患者滿意度以及疼痛減輕效果優于脈沖射頻。介入療法在ON患者的治療上也受到臨床醫生的關注。Vanderhoek等[25]人在超聲的引導下，將脈沖射頻探頭放置到目標位置，精準的進行枕大神經的脈沖射頻消融。

固醇注射的枕神經阻滯以及肉毒素注射的方式都已經分別被證實能改善慢性ON的患者，而Williams等[26]人將兩者結合，即枕部阻滯聯合肉毒桿菌毒素注射的雙重療法，也取得顯著療效。神經或神經節切除術也可以顯著的緩解疼痛，但由于可能引起燒灼痛和神經瘤的形成等已經很少使用。

2.2 額葉繼發性頭痛

額部繼發性頭痛的主要發病原因一般認為是眶上神經和滑車上神經的卡壓。Filipovic等[27]人的臨床試驗表明，采用內鏡減壓手術，即內鏡入路的方式將眉間肌進行鈍性剝離聯合骨膜釋放，即可達到足夠的減壓水平而實現有效治療，而且鈍性剝離相比于切除能進一步的降低不良反應。Filipovic等[28]人還進一步證明，內鏡減壓手術相比于肉毒素注射和口服藥物的治療方式療效更佳。

3.總結

頑固性頭面部疼痛的治療依舊充滿挑戰，大量的最新文獻已經證明外科的治療策略，如神經解剖性手術（如微血管解壓術）、神經調制性手術（如經皮電刺激）或者神經破壞性手術（如射頻消融）等，已經獲得了明顯的療效。微血管解壓術依舊是頭面部疼痛外科療法的經典治療策略，而經皮電刺激等神經調制性手術創傷性更小。而對于神經破壞性的手術似乎破壞性更大，但由于介入療法以及射頻消融等技術的發展，如采用超聲引導的低溫射頻療法，在取得明顯療效的同時，安全性及靶向性上也有了很大的提高。此外，患者的嚴格篩查與診斷，各種頭面部疼痛類型的病理生理和解剖機制的充分認識，以及疼痛的觸發點的正確識別等，是能否有效治療頭面部疼痛的關鍵。

綜上所述，外科的治療策略取得了飛速發展，然而也依舊存在很多弊端。神經破壞性的方法雖然止痛時間更長，然而也依舊存在一定程度的創傷性傷害，且神經解剖性手術、神經調制性手術或者神經破壞性手術這三大手術方式，在止痛時間上依舊不足，患者在術后的不同時間后依舊存在一定程度的頭痛復發，甚至也依舊存在一定的不良反應。此外，積極推動神經外科、神經內科以及介入科等多學科之間的討論與合作可能是更好解決頑固性頭面部疼痛的策略。