阿片類藥物所致便秘護理干預的研究進展

文/陳婷婷

阿片類藥物是治療癌痛的主要手段[1]，但是阿片類藥物在使用時也存在一定的副作用，阿片類藥物相關性便秘（OIC）是其最主要的不良反應，主要表現為使用阿片類藥物≥1周后出現的排便費力、排便不盡感、糞便干結。自主排便<3次/周，OIC不僅增加了患者的痛苦，還明顯降低患者的生活質量，影響患者治療的依從性[3]。臨床常使用緩瀉劑和其他藥物聯合對OIC進行治療，或者通過增加患者的運動量和液體攝入量等方法緩解OIC的癥狀，但是效果并不理想。近年來，越來越多的學者對OIC進行了更加深入的研究。

1 OIC的發生機制

中西醫理念不一致。美國胃腸病學會指南指出阿片類藥物在胃腸道內與μ受體結合，導致胃腸動力減弱，腸液分泌量減少，結腸傳輸速度減慢，抑制排便反射，造成便秘。而中醫認為阿片類藥物性質辛香苦澀，人體吸收后會直接耗損氣、血、津液，擾亂人體陽氣的正常運行，加重癌病患者的氣虛、血虛、津虧，導致脾胃運化失司，形成便秘。

2 OIC的影響因素

2.1 藥理因素

有研究表明應用阿片藥物的種類、使用阿片類藥物的治療時間延長均會形成不同程度的便秘。

2.2 神經因素

有研究表明中樞神經和周圍神經系統并行控制著胃腸道系統，任一區域的受體被激活都會對胃腸功能產生影響，也會引起便秘。

2.3 還有研究表明普通便秘的影響因素

病理因素、治療因素、生活方式等方面也是導致OIC加重的影響因素[2]。

3 OIC的治療及護理干預

3.1 藥物治療

藥物治療EAPC阿片類藥物癌痛治療指南推薦使用阿片類止痛藥應常規給予緩瀉劑預防OIC，遵醫囑預防性用緩瀉劑。根據作用機制可分為：滲透性瀉劑、膨脹性瀉劑、刺激性瀉劑。2016版NCCN成人癌痛指南指出預防性用藥可使用刺激性瀉藥加大便軟化劑（如麻仁、蘆薈膠囊、番瀉葉等）。指南中強調預防的重要性，這是與以往指南的不同之處。有研究提出將阿片類藥物等量轉換成相同劑量的其他藥物（如多瑞吉），使其緩解便秘癥狀的同時保留鎮痛療效。還有研究表明新興的藥物治療也可緩解OIC，如-魯比前列酮；-普卡必利；-納洛酮。但是重度肝損傷患者不能服用納洛酮，因此，該藥物還存在一定的局限性。

3.2 非藥物干預

3.2.1 行為干預

2020版NCCN成人癌痛指南表明OIC行為干預與普通便秘相同。有研究表明，最佳的排便姿勢即蹲姿或坐姿，身體前傾與地面夾角的角度越小，排便就越順暢。

3.2.2 飲食指導

向患者及家屬講明飲食與排便及疾病康復的關系，根據病情定制合理的飲食。指導患者增加脂肪、高纖維素食物和水的攝入，指導進食水果如香蕉、蔬菜、如香蕉芹菜、粗纖維玉米、麥片等有助于防止OIC的發生。鼓勵患者多飲水，有些研究指出每日至少飲水2L-3L，睡前喝一杯蜂蜜水或清晨空腹喝一杯溫熱的淡鹽水有助于排便通暢。有研究提出橄欖油中不飽和脂肪酸可刺激增加腸道中的水分，促進腸蠕動、清晨空腹飲用6g橄欖油可有效降低OTC的發生程度。

3.2.3 中醫干預

對OIC中醫方面干預有中醫藥、耳穴貼壓、腹部按摩、艾灸、針灸、穴位貼敷等多種方式。①中醫藥方面：眾多研究表明增液承氣湯、加味劑川煎、新加黃龍湯、加味枳術湯等均可明顯改善OIC。②有研究通過耳穴敏感點探測分析指出，與OIC高度相關的耳穴有皮質下、腦干、腹、大腸等穴位、此方法簡單易行，安全有效。按摩:有研究則表示將腹部環形按摩與天樞穴，穴位按摩結合促進排便。有研究采自右腹部沿升結腸、橫 結腸、降結腸順時針的方法。對中脘、天樞、合谷、關元等穴位進行穴位按摩促進排便。還有研究以肚臍為圓心，以掌心為著力點在中腹、下腹部沿順時針方向按摩。按摩對于OIC的研究眾多，方法不一。③艾灸：有研究選取便秘的處方穴：大腸俞、天樞、歸來、支溝、上巨虛，距離1.5-3cm，每次20-30min。還有研究選取雙側足三里、三陰交，距離穴位5cm，10-15分鐘。以上研究可以看出不同研究艾灸的選穴、距離及使用時間均不相同且均有療效。穴位貼敷：有研究表示使用中藥大黃制成膏狀，熱敷于神闕穴，療效顯著。而有些研究使用自制藥物神闕穴穴位貼敷也有輔助療效。臨床上中醫用于OIC的穴位貼敷中藥根據辨證分型藥方眾多均有輔助功效。④目前臨床上傳統中醫方法合口服緩瀉劑對OIC有一定的緩解作用，但中醫研究方法不一，均存在研究量一樣少，研究時間較短、缺乏追蹤等不足。

3.2.4 心理護理

有研究表示癌痛患者受疾病及疼痛的影響多有焦慮、悲觀等不良情緒。其中精神心理因素對內臟感覺、胃腸動力等有所影響。有研究表明過度焦慮的情緒也會加重便秘的癥狀，還有研究指出OIC也會加重患者的不良情緒，會引起惡性循環。

4 小結

OIC不會隨著用藥時間的延長而產生耐受。臨床上OIC出現在起始用藥后的任何時間，甚至在服用一次阿片類藥物后立即出現[3]。OIC貫穿于阿片類藥物使用的全過程，因此對OIC的護理尤為重要，眾多研究者對OIC的治療及護理一直在不斷鉆研，現由于研究中摻雜多種主觀因素，大多研究樣本量較少、研究時間較短、缺乏循證依據，所以仍不能得到國際的認同。因而仍需學者使用大樣本的研究結果，深入探討形成系統的研究，為患者減輕病痛負擔，以期為臨床護理實踐和護理科研提供信度[4-13]。