內鏡下甲狀腺手術臨床進展

張智禹　梁娜　閆紫含

摘要：內鏡技術作為微創外科的一項主要組成部分，在醫療工作中已得到了日益深入的運用。因為頸部解剖上存在著明顯的筋膜層次，而且，頭頸器官間又由疏松組織的間隙所相隔，這些特征也為內鏡手術于頭頸的運用，奠定了重要的解剖學基礎。與傳統手術比較，頸內鏡手術術后的傷口較小，且病人術后康復時限較短，而且頸部也沒有手術疤痕或只留下細小疤痕，所以具備了傳統手術中無可比擬的優點。

關鍵詞：內鏡;甲狀腺手術;臨床進展

如今甲狀腺外科已然形成一個專門的學科，從臨床教學到基礎研究都在發展。手術策略、手術技巧，還有對基因治療的研究都取得了可喜的成果。在近年來，頭頸外科的技術發展也迅速，在甲狀腺手術治療方面，尤其是在甲狀腺微創術方面取得了長足的進步。臨床上的甲狀腺結節內鏡下檢查，主要分為外科腔鏡輔助下的手術檢查，以及耳鼻咽喉-頭頸外科鼻腔鏡輔助下的和超聲刀手術檢查，本文將就這二個方面進行總結。

1.外科腔鏡輔助下手術治療

外科腔鏡下的甲狀腺外切除術在甲狀腺結節外科中依然是個配角的地位，手術方法中以腺葉部分切除居多。內鏡甲狀腺腺葉的切除中，處理副甲狀腺結節下極血管與峽部相對簡單，但較為難的就是顯露、離斷副甲狀腺上極血管，與保留上副甲狀腺。將腺葉完全游離，甲狀腺手術安全性才有保證。它受手術技術難度、送檢標本是否完整等因素的影響。目前，良性甲狀腺結節是甲狀腺內鏡手術的主要指征，病灶大小不應超過4cm，內鏡手術不推薦用于甲狀腺癌，手術時間也比較長常常不如傳統開放式手術，使外科的醫生們得心應手。同時，手術的切口也往往比普通耳鼻咽喉的切口還要大，因此，一般并不是病人的首要選擇，這也是內鏡下甲狀腺切除術使用并不廣泛的主要原因所在。受上述各種因素的影響，內鏡下甲狀腺切除術目前還不能像傳統外科中的內鏡膽囊切除術、內鏡下胃腸道切除術一樣，成為常規切除術。針對在內鏡輔助下的甲狀腺手術，因為頭頸部等解剖結構都非常細致、復雜，各主要神經、血管之間的組織彼此聯系得非常密切，因為無法做到像在胸腔鏡、腹腔鏡手術時有很大的手術空隙，故有一定難度。成功開展高內鏡技術檢查頭和頸部手術的先決條件之一就是醫生必須對內鏡檢查技術能夠熟練掌握與靈活運用，及對于在各種角度高內鏡技術檢查下與術野解剖關系的識別能力。

2.耳鼻咽喉-頭頸外科鼻腔鏡輔助下結合超聲刀甲狀腺手術

近年來，正是受到外科腔鏡甲狀腺結節切除術的成功影響，耳鼻咽喉-頭頸外科在鼻腔鏡下的甲狀腺微創切除術方面進展很快，并獲得了很大的進展。相對于外科腔鏡，鼻腔鏡比較小型，而且尺寸適中，動作靈活，術后占用空間較少，傷害更小，而且耳鼻咽喉科醫生對頭頸解剖尤其是喉返神經等都比較了解，而且術后并發癥較少，康復速度快，美容效果好，因此受到重視術后美容的女性患者青睞。

2.1鼻腔鏡輔助下甲狀腺手術器械常用的基本器械包括：鼻腔鏡電視監視系統;腔鏡;不同內徑型號的套針;腔鏡專用的組織鉗、帶電凝功能的組織剪、吸頭、鈦制動夾鉗，以及超聲解剖刀。足夠的手術操作空間、鼻鏡良好的放大效應，以及超聲刀準確的凝血效應和無熱傳導效應使在摘除組織時，不會導致類似電刀及電凝一樣形成煙霧以致影響到手術野的清晰，是鼻鏡及甲狀腺外切除術成功的重要保障。

2.2鼻腔鏡輔助下甲狀腺手術的一般問題

因為鼻腔鏡技術在術野暴露方面還存在著一些局限，所以，術后患者的選擇范圍通常都要低于傳統的外科手術。鼻音鏡下副甲狀腺切除法的適應證主要是高鈣血癥和結節性病變的副甲狀腺瘤。而在鼻腔鏡下甲狀腺切除術中，則適合于所有的甲狀腺良性腫瘤，但是需要腫瘤直徑小于兩厘米。對于曾經實施過頭頸切除術或者頸部放療的患者，因為組織間層粘連已經嚴重影響內鏡的視野，所以并不適合進行鼻腔鏡手術。關于惡性腫瘤，以及在手術前就懷疑惡性腫瘤的患者，目前暫不主張通過鼻腔鏡進行切除術。由于鼻腔鏡的放大效應，對重要神經、毛細血管都能夠顯示的比較清楚，因此能夠有效地防止外傷。

2.3鼻腔鏡輔助下甲狀腺手術操作方式的選擇

一般采用氣管內插管全身麻醉。病人處于仰臥位時二腿全部分離，手術者站立于病人的二腿中間，監視器則置于病人的頭頂上，而助手則站立于病人的左邊或右邊。術后可選擇直接從胸前入路，或使用注射器在胸前壁預造的空隙區，然后再向皮下組織和深筋膜灌注，以降低術中的大出血。若采用三孔法，則可在胸骨前水平雙乳突連線作10mm的皮膚切口直達深筋膜層，并在剝離皮下組織后形成位置管通道和部分間隙，并加入CO二氣體，再維持一定壓力后置入腔鏡。然后在左右乳暈上緣各切10mm和5mm的切縫，再放人套管鞘，在直視下，用超聲刀剝離了皮下疏松的結締組織。

3.結語

總之，進行鏡下甲狀腺手術，醫師必須熟練掌握頸部的解剖結構，經過嚴格的鼻腔鏡手術操作的培訓，在熟悉手術技巧之后可實施手術。在術前，要使病人清楚各術式的利弊以及可能出現的問題，并嚴格把握術后適應證。目前，無論是外科腹腔鏡，或是鼻腔鏡，均無法徹底取代傳統的開放式甲狀腺切除術，傳統的外科手術與內鏡下手術各有優點，內鏡下甲狀腺切除術和傳統甲狀腺切除術比較，具有切口面積小、美容療效好、傷口小、康復速度快、安全較高等優勢，是治愈良性甲狀腺病變的理想手術方式。

參考文獻：

[1]俞黎，胡原，包皙婷，et al. 全乳暈徑路內鏡術式與開放甲狀腺手術術后綜合征比較的回顧性隊列研究[J]. 中華內分泌外科雜志，2021，15（04）：382-386.

[2]秦龍，楊子瑤，張海濤，等. 達芬奇機器人甲狀腺手術的研究進展[J]. 腹腔鏡外科雜志，2019，24（04）：78-82.

[3]羅新濱. 改良內鏡輔助甲狀腺切除術聯合頸側區清掃術治療分化型甲狀腺癌臨床研究[J]. 長治醫學院學報，2020，v.34;No.150（02）：55-58.

[4]黃尚寧. 探討內鏡下甲狀腺手術的臨床應用意義[J]. 中國社區醫師，2019（16）.