骨科人工關節置換術患者深靜脈血栓評估工具的研究進展＊

文/姜雨晨，陳文月，吳煜琪

深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT )是一種多發于下肢血管的血液回流障礙性疾病，與血流緩慢瘀滯、血液高凝狀態、靜脈血管壁損傷等原因有關。深靜脈血栓輕癥患者可出現靜脈管腔阻塞，導致不同程度的慢性靜脈功能障礙；重癥患者可出現血栓脫落栓塞肺動脈，導致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）危及生命[1-2]。在美國，每年有多達60萬人因DVT住院治療，每年有近5萬人死于PE[1]。DVT是公認的骨科大手術的主要并發癥之一，尤其在髖和膝人工關節置換術后發生率更高，影響患者的術后康復，甚至導致致死性肺栓塞的發生[3-4]。

1 人工關節置換患者深靜脈血栓的流行特點

髖膝人工關節置換手術是全球范圍內骨科領域較為成熟且年手術例數較高的手術類型，在美國和歐洲一年大約有100萬例[5]。研究顯示，亞洲人群在未經抗凝的情況下全膝關節置換術后DVT發生率約為達18.1%~48.6%，全髖關節置換術后DVT 發生率約為22.6% ~31.0%，與西方國家發生率相當，給患者造成巨大的經濟、生理及心理負擔[6]。大多數擇期骨科手術后血栓栓塞事件發生在術后一周內。在術后4周發生DVT的患者中，手術與DVT的因果關系尚不確切，因此一般將術后DVT定義為術后4周內發生的DVT[2]。

2 人工關節置換術患者DVT發生的風險因素

鑒于DVT 在髖、膝人工關節置換術的高發病率和高病死率，眾多學者對此類患者DVT發生風險因素進行了研究，但結果并不完全一致。朱建國[7]對接受人工關節置換術的185例進行了研究，分析DVT組（58例）與非DVT組（127例）的相關數據，結果發現兩組年齡＞65歲、體質指數(BMI)≥25 kg /m2、膝關節置換術、全身麻醉及有靜脈血栓栓塞癥(VTE) 家族史者比較差異有統計學意義。李興華[8]對行人工髖膝關節置換術且給予預防性低分子抗凝治療的150 例進行分析研究，將臨床中潛在的8 種因素(性別、年齡、血型、BMI、類風濕關節炎、糖尿病史、使用骨水泥、機械性預防)作為因變量進行分析，結果顯示性別、高齡、肥胖及使用骨水泥為危險因素;類風濕性關節炎及機械性預防為保護因素，血型與糖尿病史與DVT之間無統計學關聯。還有學者指出[9]，VTE家族史、靜脈曲張、年齡、BMI 及飲酒均是導致DVT發生、發展的危險因素，而年齡、肥胖、膝關節置換術及全身麻醉是發生DVT 的獨立危險因素，有無靜脈曲張在DVT 的形成中無統計學意義。以上研究總結了DVT在髖膝關節置換術后患者中的部分危險因素，但由于樣本量有限且可能遺漏一些可能因素因此導致研究的局限性，如關節置換術中特有的情況等[10]。未來可通過meta分析的方法找出所有危險因素中與DVT關系最為密切的幾項，并在更大的樣本人群中進行驗證并補充，以此優化髖膝關節置換術圍手術期DVT評估及預防策略，改善患者預后，降低醫療成本。

3 現有的DVT風險評估量表

一項全球范圍內32個國家參與的聯合大型調查結果顯示[11]：住院患者中大于50%的人有發生靜脈血栓的風險，但其中僅不足50%的高風險患者給予了相應的干預措施，說明DVT的風險評估不及時，干預措施不到位，導致DVT甚至PE的發生。因此，對于DVT 的管理，根據科學有效、靈敏度高、預測價值高的危險評估量表進行準確評估并劃分其危險等級對于預防DVT發生至關重要。

目前專門針對髖、膝關節置換患者DVT風險預測模型或風險評估量表在國內外尚未被開發。現在臨床骨科患者中用于評估深靜脈血栓風險的量表使用較多的有caprini量表、Autar 量表、Wells 量表等，幾種量表均是十幾年前從國外引進，幾種量表應用于骨科手術患者的DVT評估且均具有一定預測價值，但以上量表并不是專門針對關節置換手術患者而設計。

3.1 Wells 量表

Wells 血栓風險評估表多采用2006年修訂的改良版本[12]，包含9項癥狀、體征和1項其他診斷，根據累計得分將患者發生DVT 風險分為3個等級:評分≥3 分為高危險度，評分1~3分為中危險度; 評分＜1分為低危險度。Wells評分表最初是針對門診患者而設計，后期研究者們應用于骨科患者亦證實了評分表的有效性。但Wells 評分表涉及條目以DVT的癥狀和體征為主，更適合輔助骨科臨床醫生對DVT的診斷與鑒別診斷[13]。此外，對Wells量表的臨床使用的信度與效度研究人群大都不是骨科患者。

3.2 caprini量表

Caprini 評估表是由國外學者Caprini在1996年編制并在2005年改編，適用于內外科住院病人，最終包括36個危險因素，包括年齡、體質指數、內科基礎疾病、手術、實驗室檢查指標等36項的評估表，根據得分劃分為低（0-1 分）、中（2-3 分）、高（4 分）、超高風險（≥5 分）四個等級[13]，經廣泛研究已驗證了該量表對各個專科血栓風險預測的有效性。Caprini量表內容全面，覆蓋面廣，骨科專科性強，但在臨床實踐中發現，此量表存在評估耗時長、部分實驗室檢查條目并不是國內常規檢測項目，在評估時無法采集數據，因此會影響評估的準確性等問題，不能滿足人工關節置換患者快速評估DVT風險[13-14]。

3.3 Autar 量表

Autar評估表是英國學者Autar在1996年編制并2003 年修訂，最終包含特殊風險、創傷風險、年齡、BMI、活動、外科手術和高危疾病，共7個 維度，37項危險因素。Autar量表雖然在國內臨床上逐漸被推廣使用，且已有研究證實其在人工關節置換患者中的信效度研[15]，但此量表仍忽略了骨科手術一些特有的危險因素，如骨水泥、手術方式、手術時間、止血帶等以及一些常用的實驗室檢查，如纖維蛋白原、D-二聚體等危險因素。

4 小結

綜上所述，目前國內外髖、膝人工關節置換患者發生DVT仍然是非常嚴峻的健康問題，現有評估工具存在一些缺點，未來有望設計一款針對我國人工關節置換患者的DVT危險評估模型，這將有利于此類手術患者的康復愈合，減少并發癥。