李勇主任醫師治療不寐經驗探析

文/宋彥偉，張玉，李勇

不寐是指經常不能獲得正常睡眠的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足。輕者可見入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者則徹夜不寐，嚴重影響人們的正常工作、生活、學習和健康[1]。近些年來，隨著我國經濟水平不斷提高，人們生活節奏日益加快，不寐作為臨床常見病其發病率也逐年上升[2]。李勇主任從醫數十載，在總結前人及自身經驗之時，對治療不寐有獨特之處。吾隨師臨證，收獲頗豐，現將李勇主任治療不寐之經驗總結如下。

1 病因病機

李勇主任認為不寐之病因主要與飲食不節、情志失常、勞倦、思慮過度等因素相關，李勇主任醫師臨證注重整體觀念及辨證論治，從整體觀念出發尤為重視社會環境對人體致病因素的影響。李勇主任認為隨著現代社會的高速發展，生活節奏加快，競爭日益激烈，人際關系漸趨復雜，故七情致病因素日顯突出；同時隨著當今人們生活水平的提高，今人飲食不知節制，過食肥甘厚味、辛辣炙煿，煙酒過度，導致脾胃運化失司，聚濕生痰，日久痰郁化火，痰火擾心則不寐。故不寐證型也以心肝火旺證及痰熱擾心證多見。其病機總屬陽盛陰衰，陽不入陰，陰陽失衡。李勇主任認為其病位主要在心、肝，與脾、腎，尤其是脾胃密切相關。因為心主神明，為五臟六腑之大主，神安則寐，神不安則不寐；肝五行屬木，心屬火，木生火，故心為肝之子，若情志不遂，郁怒傷肝，肝氣郁結，肝郁化火，“肝氣舍于心”，故可致心肝火旺，火擾心神，神不安則不寐[3]；脾胃主運化水谷精微，而陰陽氣血之來源則由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養，若脾胃失于運化，則易聚濕生痰，久則化熱化火，痰熱內擾，神不安宅，故《素問逆調論》有“胃不和則臥不安”之說；腎精上承于心，心氣下交于腎，心腎相交則神志安寧，心腎不交，水火不濟，心神不安。

2 辨證論治之抓主證、識舌體以確立治則

吾師認為治病應首辨虛實。本病實證多見于肝郁化火、痰熱內擾，致心神不安，吾師還認為肝火常夾心火一同上犯，故治當清瀉心肝之火、清化熱痰，佐以鎮心安神；虛證則常見于心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、心膽氣虛，致心神失寧，故治當補益心脾、滋陰清熱、交通心腎、益氣鎮驚，佐以養心安神。虛實之間可相互轉換，治病過程中要抓住此病本虛標實的主要病機。不寐發展過程中，可以出現諸多癥狀，因患者體質不同，患者主訴也各有差異，因此醫者需通過詳細的問診后認真分析思考，結合患者舌脈、相關檢查結果，辯證抓住患者主癥，強調“取證不唯多，中肯而足，突出主癥為其要”。吾師臨證格外重視察舌，認為觀察舌相在患者臨床癥狀不明顯時作用尤為突出。一般而言，心肝火旺證，舌脈多見舌紅苔黃，脈弦數，主證多表現為徹夜不眠，急躁易怒，頭暈頭脹，口干、口苦；痰熱擾心證，舌脈多見舌偏紅，苔黃膩，脈滑數，主證則多見心煩不寐，入睡困難，口黏、口苦，胸悶脘痞，泛惡噯氣；脾虛濕盛者，舌脈多見舌淡胖，邊有齒痕，苔白厚膩，脈細，主證則多見多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，腹脹便溏；心腎不交者，舌脈多見舌紅，少苔，舌面偶可見裂紋，脈細數，主證多見入睡困難，心悸多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，咽干少津等不適。綜合以上辯證的不同，而采取相應治法。

3 注重整體觀念，調整臟腑氣血陰陽的平衡

吾師治療不寐注重中醫整體觀念，調整臟腑氣血陰陽之平衡。如補益心脾，佐以適量醒脾運脾藥，以防礙脾；疏肝瀉火，注重養血柔肝，以體現“體陰用陽”之意；清化痰熱，除治療主病之臟外，注重從上、中、下三焦分消痰熱，治療他臟以達到治療不寐的整體療法。“補其不足，瀉其有余，調其虛實”，使氣血調和，陰平陽秘。

4 醫案舉隅

案一

韓某，男，42歲，2019年6月5日初診。患者徹夜不寐7年余，曾到當地診所診治，口服“百樂眠膠囊”、“棗仁安神膠囊”及中藥湯劑（具體不詳）等，癥狀為緩解。為進一步診治，遂來吾師門診治療。患者現徹夜不寐，急躁易怒，頭暈乏力，納食欠佳，稍進食即感冒脘部不適，口干口苦，大便每日一次，質溏。小便正常。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。中醫辨病辨證為：不寐-心肝火旺證兼痰熱擾心。治法：疏肝瀉火，鎮心安神，清化痰熱。方藥：夏枯草30g，珍珠母30g，炒枳殼15g，竹茹15g，黃連9g，半夏10g，生地黃15g，淡竹葉12g，通草6g，丹皮15g，炒梔子15g，生牡蠣30g（先煎），生龍骨30g（先煎），車前子10g，丹參15g，炙甘草9g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫分服。

二診：諸癥明顯好轉，夜寐可達7小時，納食明顯改善，大便已成型，無便溏，舌淡，苔薄黃，脈弦。為鞏固療效，原方10劑繼服。隨訪至今，未再復發。

按語：該患者徹夜不寐，急躁易怒，頭暈，口干苦等主證為典型的心肝火旺證。而其納食欠佳、口干口苦，便溏，舌紅苔黃膩則為痰熱之證。本案例病之根本在于肝火擾心及痰熱擾心。李主任強調在辨證論治的基礎上施以安神鎮靜，故此案例在清瀉肝膽實火、清化痰熱的基礎上酌加龍骨、牡蠣以安神鎮靜，療效甚好。二診時舌質由紅轉淡，舌苔由黃膩苔轉薄黃苔，病勢向愈，故守法繼服。

案二

李某，女，47歲，2020年6月30日初診。患者寐中易醒1周，自汗出，惡熱，心煩，急躁易怒，咽部不適，無疼痛，納食尚可，口干口苦，無腹脹，大便每日一次，質溏。小便正常。舌質紅，苔黃厚膩，脈細弦數。中醫辨病辨證為：不寐-痰熱擾心證兼心肝火旺。治法：清化痰熱，疏肝瀉火，鎮心安神。方藥：蒿芩清膽湯加減。青蒿30g，黃芩15g，炒枳殼15g，竹茹15g，陳皮15g，半夏10g，茯苓30g，淡竹葉12g，通草6g，丹皮15g，白術15g，滑石30g，杏仁12g，赤芍15g，當歸15g，連翹15g，桔梗15g，甘草9g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫分服。

二診：2020.07.07，寐中易醒有所減輕，自汗明顯減輕，仍有心煩及咽部不適，大便已成型，無便溏，舌淡，苔薄黃膩，脈弦細。治法同前，方藥:易半夏為12g，加黃連6g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫分服。

三診：2020.07.14，諸癥明顯好轉，睡眠良好，無自汗及心煩，咽部無不適。大便已成型，無便溏，舌淡，苔薄黃，脈細弦。為鞏固療效，原方7劑繼服。隨訪至今，未再復發。

按語：該患者寐中易醒，便溏，舌紅苔黃厚膩為痰熱之證；心煩，急躁易怒，口干苦等主證為心肝火旺證。本案例病機在于痰熱擾心、肝火擾心。李主任辨證論治，治以清化痰熱、清瀉心肝之火，施以蒿芩清膽湯加減，療效甚好。

5 小結

不寐之故，雖非一種，總是陽不交于陰所致[4]。吾師認為當今社會不寐之病因多見于情志致病及飲食所傷。舌診作為望診的一部分，歷代醫家都很重視，尤以葉天士為甚，他在《外感溫熱病篇》中強調臨證診治疾病“要驗之于舌”“必驗之于舌”[5]。在不寐的治療中，七情的調制很重要，而肝主情志，主疏泄，調暢氣血，故辨證治療心肝火旺往往能取得較好的療效。當今我國正進入全面決勝小康社會時期，人民生活明顯改善，故在不寐的治療中，節制飲食，顧護脾胃亦尤為重要。脾氣健運，濕得以化，痰得以消，無瘀滯之憂、痰火之擾，則心神清凈，神安得臥[6]。吾師常教誨，中醫臨證需注重整體觀念，不可拘泥于局部，同時辨證施治，用藥隨證加減，臨床上才能取得更好地療效。