新形勢下醫院病案無紙化管理探討

羅禹

（湖南省株洲市中心醫院病案統計科，湖南 株洲 412007）

新形勢下，運用先進的信息技術手段實現醫院病案無紙化管理，是實現醫院建設信息化、網絡化、數字化的重要內容，是節約資源的重要手段。在醫院病案管理無紙化過程中，更少的人力、財力和空間能夠創造更大的價值，更好地滿足人們對醫療服務水平的高要求。

一、醫院病案管理的概念

病案即病歷，是指病人在就診過程中產生的與病人疾病相關的一切信息，包括問診記錄等文字信息、檢查護理等相關圖表與影像信息。病案管理即運用科學檔案管理辦法對病案資料進行收集管理，提高病案的應用有效性。

傳統的病案管理過程中，醫院大多采用紙張、膠片、光盤等載體管理檔案資料，其中紙質病案管理是被普遍應用的病案資料管理方法。

二、新形勢下醫院病案無紙化管理的意義

（一）實現病案資料的有效存儲

病案資料的保存是有較長存儲時限要求的，而傳統紙質病案資料的存儲在多次查閱之后或經過一段時間保存，會出現破損、折痕，會占用較大的存儲空間。而采用病案資料無紙化管理能夠將紙質病案資料轉化為數字信息，并根據病案資料類型及使用頻率等將病案資料存儲于計算機、硬盤、云平臺等位置空間，不需要占用較大的地理空間，不需要較多管理人員參與資料的管理，不需要投入更多的資金成本，能夠實現病案資料的有效存儲，高質量、長時間的存儲。

（二）提高病案資料的使用有效性

傳統紙質病案資料存放于病案架上，按照一定的規則進行分類。相關人員在查閱病案資料時必須通過病案管理人員的專業查找，提供相對準確的病案信息，耗時、費力。而醫院病案資料的無紙化管理能夠實現通過姓名、年齡、性別等關鍵字進行準確查詢篩選，實現通過病案首頁、內容等關鍵信息進行模糊檢索，為醫護人員專業能力提升、成功經驗參考、病案醫學研究和醫療教學與服務提供更加快捷、更加便利、更加有效、更加全面的檢索查閱方式，使病案資料的使用有效性得到提高。

（三）提升病案管理人員的工作效率

傳統病案管理人員在實際工作中需要每天到科室收取病案資料、整理病案信息、裝訂病案資料、上架避免資料等工作，隨著病案資料的增加還要將資料倒架，日常還需要對病案資料進行質量管理、借閱登記等工作，工作內容繁雜。而醫院病案管理無紙化可以大大提升病案管理人員的工作效率，科室的病案資料可以通過計算機網絡時時上傳到病案資料管理平臺，無須病案管理人員收取、裝訂、分類整理、上架、倒架等工作。病案管理平臺通過計算機的數字化計算可以實現資料的分類存儲、精準查找、模糊搜索、借閱打印等功能和信息記錄，有利于病案管理人員工作積極性的提高，有利于病案資料管理水平的提升。

（四）緩解醫護人員的工作壓力

傳統病案資料管理過程中，醫院醫護人員需要手寫大量文字、打印大量文書，病人患者也需要等待檢查結果的打印、識別病歷本上醫護人員的書寫內容。而醫院病案管理無紙化可以保障醫護人員有更多的時間面對患者，可以讓醫護人員有更多的精力參與其他醫療工作，可以避免醫護工作人員筆誤或識別不清引發的系列問題，可以將患者的各項檢查結果、報告精準快速輸送給患者的主治醫師，可以讓醫護人員第一時間了解患者情況、及時給出最佳治療方案，進而使醫護人員的工作壓力得到緩解。

（五）提高醫療服務質量和水平

病案資料的無紙化管理可以使醫護工作人員在遇到緊急病情時突破時間及空間限制，快速吸取歷史病案資料的經驗教訓，及時針對病案信息進行會診探究；也可以使醫護人員在復診病人忘記攜帶相關資料時快速準確地了解患者以往就診信息及身體狀況；還可以在病人檢查結果出現異常時給予醫護人員異常提醒或警告，或提供相關病例的成功治療方案以供醫護人員參考。總之，醫院病案資料管理的無紙化能夠是醫護人員的工作有效性得到提高，可以使醫院的醫療服務治療和水平得到提高。

三、新形勢下醫院病案無紙化管理存在的問題

（一）病案無紙化管理意識不足

新形勢下，雖然病案無紙化管理優勢明顯，但實現醫院病案無紙化管理需要較長過渡時間才能發揮其真正的價值意義。在實際工作過程中，部分醫院管理層認為實現醫院病案無紙化管理相對于提高醫院醫療服務水平及采購醫院設施設備等工作更加耗時、耗力、效益低，常常忽視醫院病案無紙化管理建設、或缺少醫院病案無紙化管理科學方案、或投入的人力財力不足，導致醫院其他醫護人員也不重視參與醫院病案無紙化工作，導致醫院病案無紙化管理工作進度緩慢、軟硬件質量不高，嚴重影響新形勢下醫院病案質量的提升。

（二）無紙化病案的法律效應不足

由于病案常常作為患者行為能力、傷殘情況斷定及保險賠付的重要憑證，作為醫療事故、醫療糾紛的重要證據，關乎著醫院、醫護人員還有患者本人及其家屬的合法權益。因此對于區別于傳統紙質病案的無紙化病案，人們相對缺少安全感，認為無紙化病案不具有重要憑證、重要證據的作用，在一定程度上阻礙了醫院病案無紙化管理工作的發展進步。

（三）無紙化病案安全性不足

雖然醫院病案無紙化管理為醫院醫護工作人員和病案管理人員緩解了工作壓力、提高了工作效率，但在無紙化病案使用和管理過程中，無紙化病案中的重要資料和信息容易被泄露、工作人員的賬號密碼容易被盜取、無紙化病案管理平臺容易受到攻擊，如果無紙化病案丟失，將為醫院和患者帶來不同程度的損失。

（四）無紙化病案實施管理機制欠缺

部分醫院雖然建立了醫院病案無紙化管理信息化系統，但相關工作人員對醫院各個診室及部門的實際工作內容、方法、流程等不了解，致使無紙化病案工作流程和管理辦法缺少系統性、科學性和可執行性；部分醫院扔沿用紙質病案管理辦法，只是強調醫護人員運用無紙化病案管理系統記錄病人就診信息，忽視了醫護人員的工作習慣和對無紙化病案管理系統的實際應用情況。

四、新形勢下醫院病案無紙化管理的實施途徑

（一）及時更新病案管理理念

在推進醫院病案無紙化管理工作過程中，醫院領導團隊要發自內心地重視此項工作，能夠依據醫院實際工作情況制定詳細的項目實施推進計劃書；能夠投入足夠的財力采購軟硬件設備、吸引人才；能夠投入足夠的時間和精力，兢兢業業，不急于求成。另外，傳統病案資料管理辦法轉變為病案資料無紙化管理，是醫院改革升級的重要內容，對醫護工作人員的傳統工作形式提出了挑戰，因此要實現醫院病案資料管理無紙化首先需要醫護工作人員自身認可病案無紙化管理方式，及時更新自身病案管理理念；其次相關工作責任人要積極開展有關無紙化病案功能介紹、價值意義和使用方法的培訓活動，使醫護人員對病案資料管理無紙化有正確、清晰的了解，進而提高醫護人員改變原有工作習慣與工作模式的主觀意愿，以保障醫院病案資料管理無紙化模式順利實施并達到預期效果。

（二）建立病案管理無紙化平臺

實現醫院病案資料無紙化管理，需要醫院建立病案管理無紙化平臺，需要醫院重視病案無紙化管理工作，加大資金投入、人員人才投入。首先病案資料的收錄是無紙化管理平臺的重要功能與基本功能，病案資料順利錄入才能實現病案資料的管理使用等功能，并且病案資料的錄入需要兼具掃描翻拍醫院原有的紙質檔案和時時無紙化病案的精準錄入兩項功能；其次病案資料的分類存儲功能將病案資料分類存儲，方便醫護人員學習專業知識和針對性病案經驗汲取；再者建立精準查找和模糊檢索等功能幫助醫護人員快速找到其自身所需要的資料，并可選擇在線閱覽或打印研究等功能；同時需要有即時通訊功能，實現病案管理者與應用者的簡單溝通和及時交流，使醫院病案資料的管理更加符合醫護人員的需求，使醫護人員能夠正確、合理運用病案資料管理平臺；另外病案資料無紙化管理平臺應與醫院的綜合信息平臺相融合，最大程度地為醫護人員提供工作便利，最大程度地發揮病案資料的價值，使醫院病案資料管理得到有效提高。需要注意的是，醫院病案無紙化平臺不僅要實現病案資料管理使用更能，也要考慮到用戶使用界面的設計及病案資料的存儲質量，選用分辨率較高的掃描儀、相機、打印機等硬件設備，構建具有人性化的智能人機交互系統，內置常用詞句并兼容語音導入等不同形式的病案錄入方式，實現計算機的數據處理與邏輯符合醫護人員的操作習慣和操作便利性，提高病案管理無紙化平臺的使用率。

（三）引入電子簽名系統

病案資料是判斷患者所患疾病或所受傷害程度的重要依據，將在發生責任判定、醫療糾紛等情況時直接關系相關人員的利益，因此病案資料無紙化管理需要保留原紙質病案的功能效用、法律法規可信性，提高無紙化病案的安全性與精準性。在實際執行過程中，醫院可以引入電子簽名系統，運用Ukey、數字證書等手段準確記錄無紙化病案生效時間，即醫護人員與患者雙方簽名后即時生效，且不能篡改，使病案資料歸檔時間精準無誤，使病案內容符合法律法規并具備法律效應。另外要加強醫院病案無紙化管理平臺的安全防護和權限控制，防止病案信息被篡改、被丟失，確保醫院病案資料的每次查閱、打印等操作都有跡可循。

（四）制定病案無紙化管理機制

醫院病案無紙化管理的有效落實需要制定病案無紙化管理機制，明確病案無紙化管理平臺使用者和管理者的各項權利責任，規范醫學術語的使用。例如，為了更有效地統一管理病案資料，需要制定標準名稱，包括疾病名稱、檢查項目；需要規范輸入格式、疾病描述形式和字符數；需要統一疾病名稱編碼，加強醫院間的信息交流和數據共用；需要準確全面采集患者的個人基本信息和就診信息；需要規定病案資料的使用者的權限，相關領導或管理者審批后申請使用者才可以閱覽；需要建立完整的病案無紙化管理監督體系，確保無紙化病案資料的質量；需要不斷收集不同使用者和管理者的需求建議，定期或不定期完善醫院病案無紙化管理平臺及其相關制度規范......總之醫院病案無紙化管理需要有全面的、可執行的使用標準和管理機制，確保病案資料有效管理、高效應用、安全儲存。

（五）強化對全體醫護人員的培訓

在醫院病案無紙化管理初期，醫院相關責任人與領導不要有過高期望與要求，正確認識到新的病案管理模式價值體現需要過渡期，要給予醫護人員足夠的適應時間和熟練時間，要強化對全體醫護人員的培訓，要嚴格把控無紙化病案資料的質量。例如在實行病案無紙化管理平臺前，醫院需要根據病案應用科室的先后順序及應用要求，科學設計培訓內容、流程和形式，使醫護人員能夠在實際工作中熟練運用病案無紙化管理平臺，使醫護人員能夠嚴格審核無紙化病案的關鍵信息，提高醫護人員對電子簽名規范性和重要性的重視程度。又如在病案無紙化和紙質病案資料共存時期，醫院要針對相關科室和醫護人員開展工作培訓，確保病案資料存儲無遺漏；培訓醫護人員的網絡信息安全意識，不隨意轉發、截圖、暴露患者信息；當發現無紙化病案存在遺漏或疑似錯誤內容時及時與紙質檔案核對，并分析問題產生原因，在后續工作中或強調醫護人員的使用行為，或更新改進病案無紙化管理平臺。

五、結語

綜上所述，信息技術時代形勢下，醫院病案無紙化管理是醫院改革發展的重要組成部分，對醫院信息化建設水平和醫療服務水平的提升有重要的影響意義。醫院領導和相關責任人要根據醫院實際情況建立病案無紙化管理平臺，并制定科學完善的管理機制、培訓活動和落實計劃，使醫院病案無紙化管理模式穩定融入到醫護人員工作日常中。