血液透析的終末期糖尿病腎病患者血糖波動的臨床研究探尋

袁紅珍，牛敬然，王娟

1.日照市中心醫(yī)院血液透析科，山東日照 276800；2.日照市東港區(qū)兩城鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科，山東日照 276800

終末期糖尿病腎病（ESRD）是糖尿病患者的終末期階段，且是糖尿病患者的首要死因[1]。在老齡化發(fā)展和慢性病種類日益增加等影響下，ESRD的發(fā)病率逐年升高，且病情更具復(fù)雜性和特殊性。臨床多通過血液透析（HD）療法治療該病，但治療期間可能導(dǎo)致患者的血糖水平明顯波動，誘發(fā)其他不良反應(yīng)，進(jìn)而影響治療安全性。臨床認(rèn)為，ESRD患者接受HD治療過程中發(fā)生血糖波動的特征為誘發(fā)低血糖，使多項血糖指標(biāo)降低。因此需要全面評估該病患者的血糖波動水平，分析低血糖的危險因素[2]。在此基礎(chǔ)上，該研究選取2019年1月—2021年1月該院收治的40例ESRD接受HD治療的患者作為A組，選取同期入院治療的ESRD未接受HD治療的患者作為B組，以分析患者的血糖變化特點和低血糖風(fēng)險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40例ESRD接受HD治療的患者作為A組。男:女=22例:18例；年齡38～72歲，平均（50.24±1.62）歲。選取同期入院治療的ESRD未接受HD治療的患者作為B組。男:女=23例:17例；年齡36～73歲，平均（50.18±1.42）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：病史長于2年；HD治療時間長于3個月；年齡低于85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能異常者；合并營養(yǎng)不良者；合并糖尿病急性并發(fā)癥者；合并心腦血管疾病者；合并精神障礙者。

1.2 方法

使用血糖分析儀對兩組患者進(jìn)行血糖檢測，按照說明書進(jìn)行操作。透析后1 d測定患者的FBG、三餐2 h后的血糖和睡前血糖水平。使用全自動生化分析儀測定Scr與BUN。進(jìn)行HD治療2～3次/周，治療時間4 h/次，使用高通透性聚砜膜纖維素透析器和透析機進(jìn)行治療。血液濾過治療在HD治療前提下，治療1～2次/周，4 h/次，使用前置換/后置換進(jìn)行濾過治療，置換液劑量12～20 L/次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的FBG、早餐后血糖、午餐后血糖、晚餐后血糖、睡前血糖等血糖水平，并記錄SCr和BUN水平。觀察感染、低血糖、消化道出血、腦血管意外、心血管并發(fā)癥和低蛋白血癥等不良反應(yīng)。對低血糖與非低血糖患者的年齡、病程和胰島素使用情況進(jìn)行單因素分析，并對單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平和其他臨床指標(biāo)比較

A組透析后的血糖水平均高于B組，其他臨床指標(biāo)低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖水平和其他臨床指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

A組患者的不良事件發(fā)生率為45.0%，B組為20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 ESRD接受HD治療患者發(fā)生低血糖的單因素分析

年齡、病程和是否使用胰島素是ESRD接受HD治療患者發(fā)生低血糖的影響因素，見表3。

表3 ESRD接受HD治療患者發(fā)生低血糖的單因素分析[n（%）]

2.4 ESRD接受HD治療患者發(fā)生低血糖的多因素分析

年齡≥60歲和使用胰島素是ESRD接受HD治療患者低血糖發(fā)病的獨立因素，見表4。

表4 ESRD接受HD治療患者發(fā)生低血糖的多因素分析

3 討論

ESRD的病因是糖尿病加重導(dǎo)致腎功能損傷，其疾病特征為微血管病變和腎小球硬化[3-4]。有研究指出糖尿病病程超10年的患者容易導(dǎo)致ESRD，且疾病早期表現(xiàn)為蛋白尿，需要對患者進(jìn)行HD治療，其利用半透膜原理，借助擴散方式可將血液內(nèi)毒素進(jìn)行凈化治療，清除血液內(nèi)的多余代謝廢物和電解質(zhì)，可以糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)失衡表現(xiàn)，因此治療效果較佳。但HD治療期間可能導(dǎo)致ESRD患者出現(xiàn)血糖波動，因此該研究對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測[5]。

該研究結(jié)果顯示，A組患者透析后的FBG水平為（6.06±0.54）mmol/L，B組為（4.88±0.51）mmol/L；早餐后血糖水平為（9.35±0.81）mmol/L，B組為（6.67±0.75）mmol/L；午餐后血糖水平為（10.21±1.25）mmol/L，B組為（6.24±1.08）mmol/L；晚餐后血糖水平為（9.77±0.62）mmol/L，B組為（6.67±0.51）mmol/L；睡前血糖水平為（7.72±0.95）mmol/L，B組為（5.28±0.91）mmol/L（P＜0.05）。結(jié)果與譚煥源[5]的研究[研究組的空腹血糖值（6.06±1.05）mmol/L，早餐后血糖值（9.08±1.44）mmol/L，午餐后 血糖值（10.65±1.70）mmol/L，晚餐后血糖值（9.70±0.72）mmol/L，睡前血糖值血糖值（7.85±1.35）mmol/L，對照組分別為（5.17±1.13）、（7.14±1.25）、（6.54±0.82）、（7.30±1.00）、（5.46±1.08）mmol/L（P＜0.05）]基本一致，說明該研究的信度高。且兩組的SCr與BUN水平對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果的產(chǎn)生原因是HD治療對胰島素聚合物具有清除作用，且會導(dǎo)致葡萄糖丟失，進(jìn)而造成患者的糖代謝紊亂表現(xiàn)，降低其血糖水平[6]。此外，患者在接受HD治療前的心肺功能下降，透析治療對于患者生理指標(biāo)的干擾性不容避免，因此可能導(dǎo)致Scr與BUN等水平異常。為維持HD治療穩(wěn)定的血糖水平，可及時調(diào)整胰島素劑量，盡量選擇諾和銳速效胰島素，其對于血糖的影響性較小。A組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為45.0%，B組為20.0%（P＜0.05）。原因是糖尿病患者本身伴有植物神經(jīng)紊亂與血管病變等疾病，接受HD治療后血液體外循環(huán)操作和血液濾過治療會影響其血流動力學(xué)，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和全身臟器明顯受損，進(jìn)而導(dǎo)致不良反應(yīng)。且低血糖反應(yīng)又會興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心腦血管的耗氧量得到增加，造成心腦缺氧以及缺血表現(xiàn)，因此不良反應(yīng)發(fā)生率更高[7-8]。有研究指出，反復(fù)性的低血糖反應(yīng)會影響透析治療的充分性和質(zhì)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和貧血表現(xiàn)，最終導(dǎo)致低蛋白血癥和感染等情況[9-10]。結(jié)果可見B組患者伴有消化道出血和感染表現(xiàn)，原因是感染會刺激胃黏膜，導(dǎo)致黏膜病變，加之患者的植物神經(jīng)紊亂，便會誘發(fā)惡心嘔吐等癥狀，最終導(dǎo)致胃腸道出血[11-12]。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、病程和是否使用胰島素是ESRD患者發(fā)生低血糖的危險因素，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲和使用胰島素是低血糖發(fā)病的獨立因素。說明患者的年齡、病程和胰島素使用情況會直接導(dǎo)致低血糖反應(yīng)[13-14]。但多因素回歸分析顯示病程≥50年無法作為低血糖的危險因素，原因是患者的病程雖長，但血糖控制較佳，同樣不會導(dǎo)致低血糖[15-16]。但部分患者糖尿病的病程較短卻在HD治療后出現(xiàn)明顯的低血糖反應(yīng)，原因是患者的腎上腺素反應(yīng)嚴(yán)重缺陷，使機體對胰島素的敏感性降低，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖。高齡和使用胰島素是低血糖反應(yīng)的獨立危險因素，原因是患者的年齡越大，胰島素敏感性越低，且越容易合并其他基礎(chǔ)病，再加HD治療的侵入性操作，會使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)[17-19]。而使用胰島素雖會控制血糖水平，但在HD治療的作用下，患者的胰島素劑量不宜保持正常劑量，若劑量過多則會導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。

綜上所述，為ESRD患者接受HD治療期間進(jìn)行血糖監(jiān)測能夠有效評估血糖波動變化，評價低血糖反應(yīng)的危險因素，進(jìn)而擬定科學(xué)化的干預(yù)方案。