糖尿病合并腦卒中后吞咽困難患者應用血糖控制聯合綜合康復治療的效果

張翠翠

福建醫科大學附屬第一醫院，福建福州 350005

在臨床上糖尿病患者發生腦卒中較為常見，現階段有眾多臨床資料表明，腦卒中的病死率極高，患者即便存活下來，如果患者合并有糖尿病將會由于一系列愈后后遺癥的存在也會導致患者的生存質量大大下降。糖尿病屬于當代發生率不斷上升的代謝性紊亂疾病，且在患者機體代謝紊亂和免疫功能水平降低的情況下，其它各項并發癥的發生率則可能上升。腦卒中合并糖尿病患者治愈后常會造成吞咽功能、運動功能、認知功能等程度不同的障礙后遺癥。其中吞咽功能障礙合并高血糖將嚴重影響著患者的功能康復、進食安全，很大程度上降低了患者的生活質量。現代研究表明患者機體的大腦對吞咽功能進行調控，經對吞咽皮質的刺激可以實現該功能的改善，而tDCS（經顱直流電刺激）治療可以通過采取微弱的直流電對大腦皮質的興奮性加以調整，并且tDCS為一種新型治療技術，該技術具有對大腦刺激無創性[1-5]。該院將2019年1月—2021年1月診治的116例糖尿病合并腦卒中后吞咽困難患者作為研究對象，通過對患者采取血糖控制聯合綜合康復治療，進一步探究此治療方式對患者康復治療中的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院診治的116例糖尿病合并腦卒中后吞咽困難患者進行研究。隨機將患者分為對照組和觀察組，每組58例。觀察組男女比例30:28；年齡為50~75歲，平均年齡（64.29±5.68）歲；腦卒中吞咽困難平均病程（46.51±3.23）d；糖尿病平均病程（4.65±3.26）年。對照組男女比例29:29；年齡為51~75歲，平均年齡（64.35±6.59）歲；腦卒中吞咽困難平均病程（45.81±4.31）d；糖尿病平均病程（4.71±3.32）年。兩組患者一般資料組間對比結果，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：①患者均與內分泌學中糖尿病診斷標準相符合；②入選患者均與腦卒中臨床診斷標準一致，患者經臨床診斷檢查，確診均患有吞咽困難；③患者臨床資料完整；④患者生命體征狀況穩定，意識清楚；⑤該研究中入選患者均經家屬知情并同意該研究，并經醫學倫理委員會審批核準。

排除標準：①臨床資料不完整；②吞咽困難不是由腦卒中造成的；③患有可能對該研究結果產生影響的胃腸道、心臟、血液系統疾病；④患有精神疾病或意識模糊患者；⑤依從性較差患者。

1.2 方法

①對照組進行常規康復治療。給予對照組患者改善腦代謝與營養神經等基礎治療，并做好腦血管病二級預防，同時對患者進行飲食指導和運動指導，并做好患者血糖值的監測。每天取冰凍棉簽冷刺激患者口咽部，并對按摩其面頰。并對患者空吞咽動作進行指導，使患者的舌頭往四周活動，以便于促進舌頭的靈活度。指導坐位下的患者胸廓固定、發聲屏氣、聲門緊閉。使用半流失狀食物，訓練意識清晰，50°頸部前屈患者自主攝食，1次/d，30 min/次，連續治療4周。

②觀察組患者在對照組常規康復治療基礎之上，給予患者血糖控制聯合綜合康復治療。應用胰島素注射液（國藥準字H10890001;規格10 mL:400單位）進行皮下注射。每4小時開展末梢血糖檢測工作1次，據血糖結果調整用量，將患者的空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L，餐后2 h血糖值則控制在5.0~11.0 mmol/L。與此同時，應用綜合康復治療干預（在常規康復治療基礎之上增加tDCS治療），具體為：采用1.2 mA的電流、頻率為0.25 Hz的經顱直流電刺激治療儀（型號：4X1HD），將陽極電極置于患者吞咽感覺運動皮質，陰極電極置于患者的側肩胛部，對患者進行1次/d，20 min/次的刺激，每周治療5 d，休息2 d，連續治療4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者治療后的各項血糖值含量水平 判斷患者的血糖達標值，目標值設定中，空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L，餐后2 h血糖值則控制在5.0~11.0 mmol/L。

1.3.2 比較兩組患者治療前后的Bar t hel評分與MMASA評分 Barthel評分應用美國物理治療師巴希爾設計的Barthel評分法，總分共計100分，患者的評分與日常行為生活能力成正相關。MMASA評分應用改良后的美國醫師曼恩設計的吞咽能力評估量表，其包括12項內容即聽理解、構音障礙、舌運動、舌力量、嘔吐反射、合作、咳嗽反射、表達性失語癥、唾液、警覺、軟腭、呼吸，評估吞咽功能，總分數0~100分，患者的吞咽功能與得分呈正相關[6-10]。

1.4 統計方法

該研究中的數據均采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血糖值達標率比較

兩組患者在空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白方面的預計值達標率數據均差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的血糖值達標率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后血糖值比較

兩組患者在空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白值比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的Barthel、MMASA評分對比

兩組患者治療前Barthel評分、MMASA評分，組間比對，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后Barthel評分及MMASA評分均升高，觀察組Barthel評分、MMASA評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

通常情況下隨著年齡的增長患糖尿病與腦卒中的機率越高，糖尿病對患者健康威脅性較大，容易導致多種并發癥的發生，腦卒中為常見的急性腦血管疾病，患者一旦發生腦卒中后，機體的雙側皮質腦干會處于假性球麻醉的麻痹狀態，從而形成吞咽困難。患者年齡越大機體的食管及咽喉等組織結構會出現退行性病變，導致機體的吞咽功能障礙升高，肌肉變性，黏膜萎縮的發生率上升，因此吞咽困難多見于老年人群中。吞咽困難顧名思義為食物從食道在運輸至胃部時發生障礙。但在臨床上多傾向于對腦卒中患者疾病的治療，往往忽視其吞咽功能障礙的發生[11-14]。

目前眾多研究資料表明，有51%~73%的腦卒中患者會并發吞咽困難，其中又有30%的老年患者合并患有糖尿病，如果患者發生一過性障礙，在臨床診斷上極易造成漏診，導致不良后果的產生。機體的吞咽分為非隨意與隨意運動兩種活動，為較復雜的感覺活動，機體的腦干、皮層和外周神經控制吞咽活動。吞咽困難作為腦卒中常見后遺癥，其發生機理為由于患者的中樞神經受到損傷使皮質吞咽中樞及腦干吞咽中樞調節失常，對吞咽指令的的執行異常，從而形成吞咽困難。該功能障礙會導致患者墜積性肺炎、營養不良等并發癥的發生，不利于預后，嚴重影響患者的生活質量。胰島素是人體機體中的重要調節物質，可與機體糖原，脂肪和蛋白等物質進行結合。臨床在對其進行治療時，通常是采用外源性的胰島素進行治療，此藥物效果顯著，可實現對患者血糖水平的快速控制，降低患者的高血糖毒性，有效的控制高血糖對患者康復治療中的不利影響[15-16]。

近年來，tDCS在糖尿病患者腦卒中后吞咽功能障礙恢復中被廣泛運用，該技術為一種非侵襲性腦刺激新型技術。臨床實踐證明，該技術能夠對機體大腦半球吞咽運動皮質的患側及健側兩側進行有效刺激，能夠有效對特定神經元進行抑制，對神經元靜息膜電位有效調節，興奮相關腦區，利于重塑神經，促進患者吞咽功能的提高。有學者研究表明，糖尿病患者腦卒中后患者的吞咽功能與大腦腦區皮質密切相關，對大腦皮層的有效刺激可以激活相關腦區皮質，進一步使吞咽功能障礙得到有效的治療及改善。有研究發現，在良好的血糖控制水平下，對糖尿病合并腦卒中患者共濟失調型吞咽功能障礙患者進行小腦陽極tDCS治療后，吞咽功能改善顯著，此研究為臨床治療吞咽功能障礙的治療提供了科學依據。目前臨床上關于tDCS治療糖尿病患者腦卒中后吞咽功能障礙的報道相對較少，尚需要更多的臨床數據支持[17-18]。

該研究數據表明，兩組患者治療前Barthel評分、MMASA評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白值、各項血糖指標達標率、MMASA評分、Barthel評分均優于對照組（P＜0.05），觀察組康復治療效果明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，經血糖控制聯合綜合康復治療可促進糖尿病患者腦卒中后吞咽困難的康復，更有效的控制患者血糖水平，提高患者的日常行為生活能力，臨床治療效果顯著，意義重大，值得推廣應用。