2型糖尿病微血管病變患者同型半胱氨酸與凝血指標的相關性及臨床分析

金雅瓊，彭康康

上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院檢驗科，上海 201601

2型糖尿病（T2DM）是糖尿病的一種類型，成年人（尤其是肥胖癥者）是該病的好發(fā)群體，T2DM也可能是復雜的遺傳、環(huán)境因素共同作用的結果，當下國內外臨床對該病的病因依然認識不深入，T2DM很可能是一種異質性狀況。近些年來，T2DM的患病人數不斷上升趨勢，在糖尿病患者總數中占比高于90%，嚴重損害人類的身體健康。既往有研究證實，很多糖尿病患者存在著繼發(fā)性微血栓形成，廣泛的微血栓可能會造成纖溶及凝血系統(tǒng)功能紊亂，增加微血管病變發(fā)生的風險[1]。DMAP為T2DM患者的常見特征性并發(fā)癥之一，在臨床上以糖尿病（DN）、視網膜病變（DR）較為常見，是DN患者致死、致殘的主因。同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸與半胱氨酸代謝階段形成的重要中間產物。已有研究證實，血清Hcy水平上升是引起心血管疾病的獨立風險因素之一。該研究主要探究2型糖尿病微血管病變（DMAP）患者和Hcy、凝血指標的相關性，希望能為DMAP防控提供更可靠依據。鑒于此，選取該院內分泌科2019年8月—2020年8月收治的128例T2DM患者及64名體檢健康者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院內分泌科收治的128例2型糖尿病（T2DM）患者及64名體檢健康者的臨床資料進行分析，均符合WHO于1999年提出的DN診斷標準[2]，認知正常，對該研究過程、目的等知情，并自愿配合完成。同時，該研究已經該院醫(yī)學倫理委員會批準。依照是否發(fā)生2型糖尿病微血管病變（DMAP），將128例患者分為甲組與乙組，各64例。甲組中男38例，女26例；年齡45~75歲，平均（62.7±10.2）歲；病程2~13年，平均（6.1±1.3）年；疾病類型：糖尿病（DN）35例，視網膜病變（DR）29例。乙組中男34例，女30例；年齡46~77歲，平均（63.0±9.8）歲；病程3~12年，平均（6.3±1.1）年。丙組均是同期健康體檢者，包括男31名，女33名；年齡42~72歲，平均（58.5±10.2）歲，口服75 g葡萄糖，糖耐量試驗（OGTT）正常，排除合并高血壓、冠心病、腦血管病等疾病者。3組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

Hitachi7600生化儀檢測Hcy，寧波美康作為試劑。stago evolution儀檢測血凝指標[血漿凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-Dimer）]，試劑為原廠試劑。以上所有操作均要嚴格依照說明書進行。

應用枸櫞酸鈉抗凝真空負壓采血管抽取3組入選者空腹狀態(tài)靜脈血2.0 mL，2 800 r/min下連續(xù)處理7 min，取上層血漿檢測PT、TT、APTT、Fbg、D-Dimer。Hcy取離心后的血清進行檢測。

1.3 觀察指標

比較3組入選者實驗指標檢測結果，包括Hcy、PT、TT、APTT、Fbg、D-Dimer，分析各項實驗指標的相關性，并采用Logistic回歸分析DMAP形成的風險因素。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用Logistic回歸分析DMAP形成的風險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組入選者實驗指標檢測結果比較

乙組Fbg、D-Dimer水平明顯高于甲、丙組，乙組PT、TT、APTT明顯低于甲、丙組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但甲、丙組以上指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；乙組Hcy水平明顯高于甲、丙組，而甲組Hcy水平高于丙組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組入選者實驗指標檢測結果比較（x±s）

2.2 各項實驗指標的相關性分析

不管是否發(fā)生DMAP，對各項觀察指標進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)Hcy水平與PT、TT、APTT、D-Dimer之間沒有顯著相關性，和Fbg之間存在明顯的正相關性（r=0.222，P＜0.05），見表2。

表2 各項實驗指標的相關性分析

2.3 DMAP形成的風險因素Logistic回歸分析

將是否發(fā)生DMAP作為因變量，把表1的各項觀察指標作為自變量進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)Hcy為2型DMAP形成的獨立風險因素（P<0.05），見表3。

表3 DMAP形成的風險因素Logistic回歸分析

3 討論

DN是由諸多病因引發(fā)的、以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病，也是內分泌科常見疾病之一，通常是由胰島素分泌和（或）利用缺陷引發(fā)的。長時間碳水化合物、蛋白質等紊亂，多個系統(tǒng)功能可能會造成不同程度的損害，以致眼、腎、神經、血管等組織器官發(fā)生進展性病變、功能衰退等，是造成患者致殘、死亡的主要原因之一，也會增加家庭經濟壓力，浪費有限的醫(yī)療資源，不利于和諧社會的建設、發(fā)展。有資料記載，我國18歲以上成人T2DM（T2DM）發(fā)病率已經達到了10.4%，男性11.1%，女性9.6%；60歲以上老年人患病率在20%以上。“三多一少”是T2DM患者的典型癥狀，嚴重影響患者生活、工作等，降低生活質量，故深度研究該病的發(fā)病機制具有很大必要性，這是制訂相應臨床治療方案的重要基礎。當下，國內外臨床尚未研究出根治DN的治療方法，治療目標主要是降低病患血糖值，將疾病相關并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。

既往進行的研究基本集中在DMAP中糖代謝和脂代謝異常起到的重要作用，對蛋白質、氨基酸代謝異常等發(fā)揮的作用研究較少。段雨函等[3]在報道中指出，T2DM患者發(fā)生DMAP以后如果不應用有效的治療，會造成患者直接死亡。其中，微血管病變是T2DM患者的一種重要并發(fā)癥，多發(fā)生在患者的視網膜、腎臟、心肌、足趾等處，DN、DR等是臨床上常見的表現(xiàn)。

DN是引起慢性腎臟病的一種主要病因，是引發(fā)終末期腎病的首要原因。DN患者的早期病理改變有腎小球肥大、細胞外基質聚集、基底膜增厚、晚期發(fā)生彌漫性腎小球硬化，最后引起腎功能衰竭。而DR的病變以視網膜微血管結構與功能改變?yōu)橹鳎渲薪Y構改變有毛細血管基底膜厚度增加、通透性提高、周細胞數目降低及局部形成毛細血管微動脈瘤，伴發(fā)視網膜血流降低、毛細血管受阻、新生血管形成及牽拉性視網膜剝離，最后造成部分或者全部視力喪失。視網膜微血管異常主要包括DR與視網膜動脈硬化兩個部分，不僅是造成成人DN患者失明的一種主要病因，近些年中國內外均有研究指出，DN視網膜微血管異常還和DN大血管病變發(fā)生、發(fā)展之間存在一定關聯(lián)性。臨床上已經探查到很多疾病的發(fā)生和微循環(huán)障礙有關系，控制DN性微血管病變是預防T2DM患者并發(fā)癥的重要病理基礎，其對DN患者預后情況也起到決定性作用，影響病患群體的生存質量。

目前，已經有研究證實，血清Hcy是引起血管病變的獨立風險因素之一，對血管病變的發(fā)生、發(fā)展均能起到一定促進作用，并且和大血管病變之間存在密切關系[4]，其是否參與DMAP并發(fā)癥的發(fā)生當下國內外尚未作出定論。血清Hcy屬于一種含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝活動中生成的中間產物，在正常狀況下，Hcy其能經由腎臟代謝到體外，血清內含量處于極低水平。但是在一些發(fā)病機制的作用下，Hcy無法實現(xiàn)進一步轉換，此時其便會經由滯留的細胞中釋放到血液中，引發(fā)Hcy癥，能增強機體中自由基的活性，進而對血管內皮細胞造成不同程度的損傷，且還能加速血小板誘導的血管內皮平滑肌增生過程；誘導C蛋白（CRP）水平下降，打破凝血與抗凝兩者的平衡狀態(tài)；強化脂質過氧化水平，提升低密度脂蛋白（LDL）水平，擾亂體內脂代謝過程，直接損害微血管或者加速血管病變的進程。Hcy損傷微血管的機制可能是：Hcy進到血液循環(huán)以后，誘導有毒性作用的反應氧系產生過程，包括過氧化氫、氧自由基等，但微血管內皮的氧自由基清除系統(tǒng)功能偏低，在大量自由基作用下會開啟膜脂質過氧化過程，損傷血管內皮細胞膜結構的完整性，損傷微血管結構及誘導其功能衰退[5]。在該研究中，乙組64例DMAP患者Hcy為（16.24±3.42）mmol/L，明顯高于甲組未發(fā)生DMAP患者的（13.84±3.07）mmol/L及丙組健康群體的（9.77±2.21）mmol/L（P<0.05），提示在T2DM患者群體中Hcy高表達，分析原因可能是因為機體代謝障礙造成Hcy在機體內過度聚集，進而引發(fā)排除障礙問題，并且在并發(fā)微血管病變的T2DM的患者中Hcy水平進一步提高，進一步闡明其參與微血管硬化病變過程且發(fā)揮一定作用，和既往報道結果統(tǒng)一[6]。

在正常人體中，恰是因為凝血和纖溶系統(tǒng)之間實現(xiàn)了動態(tài)平衡狀態(tài)，機體各個器官才正常運轉。Fbg、PT、TT、APTT、D-Dimer是當下臨床測評機體凝血及纖溶功能的常用指標。既往有很多研究指出，凝血功能的紊亂與炎癥、血管內皮的損傷狀態(tài)下釋放出來的活性物質增減之間存在密切的關聯(lián)性。結合該研究結果，和單純DN患者相比較，DMAP患者體內發(fā)生了更為嚴重的凝血功能紊亂問題，PT、TT、APTT水平降低更為顯著，F(xiàn)bg、D-Dimer水平提升更高。而單純DN患者和健康者以上指標檢出值差異無統(tǒng)計學意義。提示T2DM患者體內高血糖環(huán)境并發(fā)血管內皮細胞損傷時，對凝血功能會形成較明顯的影響。可能是因為高糖環(huán)境被打破，也可能是由Hcy、Fbg、D-Dimer炎癥因子引發(fā)的炎癥反應導致的[7]。

Fbg是肝臟合成的一種凝血因子，為機體發(fā)生凝血反應時必須的蛋白質，和高凝狀態(tài)、血栓形成等之間存在密切相關性[8]。D-Dimer為交聯(lián)蛋白分解而來的特殊產物，如果機體中D-Dimer水平急劇上升，則提示此時血液處于高凝與纖溶活性亢進狀態(tài)，臨床多采用該項指標輔助診斷高凝狀態(tài)、血栓性病患等，也能協(xié)助臨床醫(yī)生測評治療效果及預后情況[9]。在該研究中，乙組患者Fbg、D-Dimer分別為（3.91±0.87）g/L、（0.41±0.24）μg/mL，高于甲組（3.12±0.74）g/L、（0.22±0.11）μg/mL，丙組（2.97±0.54）g/L、（0.19±0.14）μg/mL(P<0.05)，機體代謝異常可能會加重微循環(huán)障礙，損傷血管內皮細胞膜，凝血與纖溶系統(tǒng)功能異常，F(xiàn)bg、D-Dimer水平上升，PT、TT、APTT降低[10-11]。相關性分析表明，Hcy與Fbg兩者之間存在著明顯的正相關性，兩組共同參與DMAP的發(fā)生、發(fā)展過程[12-14]。

結合該回歸分析情況，發(fā)現(xiàn)嚴重的凝血與纖溶功能異常是DMAP者的主要表現(xiàn)，即PT、TT、APTT、D-Dimer及Fbg均不是引起DMAP的獨立風險因素；高Hcy水平參與DMAP過程，是誘發(fā)該病的獨立危險因素之一，這就預示著Hcy水平高低對DN患者微血管病變形成的影響更為顯著。另外，Hcy和Fbg之間存在明顯的正相關性，說明Hcy和Fbg兩個指標可能對微血管病變的發(fā)生、發(fā)展過程起到一定促進作用，而機體纖溶和凝血功能異常也可能破壞或影響血管內皮細胞，造成血栓和微血管病變之間形成惡性循環(huán)。劉素彬等[14]在研究中也指出，合并微血管病變的DN患者Hcy水平顯著高于未合并微血管病變患者，且通過研究也證實DN患者高水平Hcy是引起自身發(fā)生微血管病變的獨立危險因素之一，即T2DM患者發(fā)生微血管病變和血漿Hcy水平高低之間存在一定關聯(lián)性，這一點和該文作出的研究結果相一致。也有學者在研究中指出，維生素B6與B12為Hcy經由不同途徑代謝過程中所需要的輔酶，如果缺乏以上這些輔酶，可能會造成血漿Hcy水平上升，如果能為患者規(guī)范的補充甲鈷胺與葉酸，則血漿Hcy水平會出現(xiàn)逐漸下降的趨勢[15-16]。大概70%的Hcy可以經過腎臟被代謝清除，故而，一旦T2DM患者的腎小球濾過功能受損，則很可能造成過多的Hcy蓄積在體內出現(xiàn)代謝障礙情況，這可能是血清Hcy維持高水平的主要原因。另外，高水平HbA1c的T2DM患者胰島素分泌量不夠時，也可能會干擾血漿Hcy的正常分解代謝過程，進而引起Hcy水平上升[17]。

綜上所述，針對Hcy血癥患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，進而對DMAP的形成起到良好的防控作用，改善患者的生存質量。