不同劑量胰島素在小兒糖尿病酮癥酸中毒中的應用

吳曉旭

四川大學華西廣安醫院兒科，四川廣安 638000

糖尿病酮癥酸中毒屬于糖尿病相對嚴重且常見并發癥，可表現為惡心嘔吐、脫水、電解質紊亂、腹痛等[1]，其誘導其他器官系統功能障礙概率較大，若未能得到及時處理甚至危及患者生命，尤其對于患兒，其預后多不理想[2]。目前針對小兒糖尿病酮癥酸中毒的處理上，多以持續給予胰島素以及時控制血糖，降低酮體水平，控制病情為主，另外還需要注意加強補液維持循環功能，糾正脫水及電解質紊亂，維持酸堿平衡等[3]，同時還需要積極尋找疾病誘因，預防和減少并發癥發生，達到改善預后，降低患兒病死率的目的[4]。

針對小兒糖尿病酮癥酸中毒，臨床治療的基礎是胰島素，需要根據患兒體質量、年齡、病情等基礎情況，選擇不同劑量，不同給藥時間的胰島素進行治療[5]，且使用胰島素治療過程中需要較為謹慎，以免誘發患兒腦水腫、低血糖等不良反應，同時還需要關注電解質平衡，避免血鉀水平的異常[6]。故針對小兒糖尿病酮癥酸中毒患者，該研究選擇2020年1月—2021年4月該院收治的糖尿病發生酮癥酸中毒患兒80例為研究對象，探討不同劑量胰島素進行治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的糖尿病發生酮癥酸中毒患兒80例為研究對象。納入標準:診斷上以《實用兒科學》小兒糖尿病酮癥酸中毒標準為基礎，患兒臨床表現至少存在以下各項中的一種：惡心嘔吐、脫水、電解質紊亂、腹痛、呼氣爛蘋果味等，神志清晰，精神正常。排除標準:合并嚴重心、肝、肺及腎臟功能障礙，存在糖尿病其他并發癥、嚴重機體感染、意識障礙、對使用藥物過敏等。

按照隨機數表法分為兩組，各40例。觀察組：男25例，女15例；年齡1~8歲，平均（5.2±0.2）歲；糖尿病類型：1型者34例，2型者6例；糖尿病病程3個月~5年，平均(3.1±0.2)年；誘發酮癥酸中毒的原因:感染25例，多食者9例，未規律治療者6例。對照組：男26例，女14例；年齡1~8歲，平均（5.3±0.3）歲；糖尿病類型：1型者35例，2型者5例；糖尿病病程3個月~5年，平均（3.0±0.2）年；誘發酮癥酸中毒的原因:感染26例，多食者10例，未規律治療者4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究經醫院倫理委員會批準，入組患兒父母（或）監護人知情同意并簽署入組同意書。

1.2 方法

所有患兒入組后均實施臥床休息、鼻導管給藥、必要時呼吸支持治療、持續心電監護等對癥支持處理，并由管床醫師對患兒病情進行全面評估，留取相關標本，檢測生化治療，明確酸中毒情況、脫水程度、水電解質紊亂程度等，且注意每隔1 h對患兒血糖水平進行測定，每隔4 h對入組患兒電解質水平和血氣分析結果進行分析。根據血鉀水平變化，及時調整血鉀水平。胰島素使用上，觀察組使用小劑量胰島素注射液（國藥準字H10890001；規格:10 mL:400 IU）通過外周靜脈持續泵注給藥，并注意給藥劑量調整在0.05~0.10 U/（kg·h）。對照組則使用大劑量胰島素實施沖擊治療，劑量為0.1~0.2 U/（kg·h），所有患兒在治療過程中均注意給予補液，維持酸堿、電解質平衡，根據患兒檢查結果，血糖、尿酮體達正常水平24 h后停止胰島素干預。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平變化，比較兩組干預前后電解質（血鈉和血鉀）水平變化，統計兩組酸中毒糾正時間和尿酮體轉陰時間及治療期間發生的并發癥情況。

1.4 評定標準

糖化血紅蛋白正常值為4%~6%（糖化血紅蛋白親和色譜法）、空腹血糖正常值為<5.8 mmol/L（葡萄糖氧化酶法）、餐后2 h血糖正常值為4.4~7.8 mmol/L(葡萄糖氧化酶法)，血鈉水平135~145 mmol/L（離子選擇電極法）、血鉀水平3.5~5.5 mmol/L（離子選擇電極法）。

1.5 統計方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以（x±s）表示，針對正態分布資料，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點數據比較采用配對t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較

兩組干預前糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平均顯著低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平低于同期對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒干預前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較（x±s）

2.2 兩組干預前后電解質水平比較

兩組干預前血鈉水平和血鉀水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組血鈉水平高于干預前，血鉀水平低于干預前，且觀察組血鈉水平高于對照組，血鉀水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預前后電解質水平比較[（x±s），mmol/L]

2.3 兩組酸中毒糾正時間和尿酮體轉陰時間比較

觀察組酸中毒糾正時間和尿酮體轉陰時間均顯著早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒酸中毒糾正時間和尿酮體轉陰時間比較[（x±s），h]

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組發生高滲性昏迷、低血壓和低血糖的總比例顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒并發癥發生情況比較

3 討論

小兒糖尿病多以1型糖尿病為主，小部分患兒則屬于2型糖尿病，其中1型糖尿病其多因遺傳，環境，自身免疫等多種因素影響[7]，導致胰島細胞被破壞，而出現胰島素分泌與合成水平的不足，引起血糖水平升高，并同時導致脂肪、蛋白質等能量代謝功能紊亂[8]。針對1型糖尿病酮癥酸中毒的治療，則以加強補液、擴容為基礎，做好器官功能的保護，提高組織灌注，維持微循環功能。其中胰島素為治療小兒糖尿病酮癥酸中毒的首選藥物，可有效地競爭性阻滯胰島β細胞功能[9]，達到降低血糖，促進糖原合成，改善蛋白質及脂肪轉化能力的目的[10]。小兒糖尿病酮癥酸中毒還容易導致體內電解質水平的紊亂，故需要加強電解質水平調控，尤其是血鉀水平的調節，而且應用胰島素治療亦容易導致血鉀水平紊亂[11]。以往針對小兒糖尿病酮癥酸中毒治療上多使用大劑量胰島素進行沖擊治療，其雖可在短時間內降低血糖、改善尿酮體，但容易誘發腦水平、低血糖等嚴重并發癥[12]。

故針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，觀察組給予小劑量胰島素靜脈泵注，對照組則使用大劑量胰島素治療，比較兩組干預前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平發現，雖然干預后兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平均較干預前降低，但干預后觀察組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平低于同期對照組，說明針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應用小劑量胰島素泵注，能更有效地控制血糖穩定。另外比較兩組干預前后電解質水平發現，干預后觀察組血鈉水平高于對照組，血鉀水平低于對照組，提示針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應用小劑量胰島素泵注過程中注意調節血鉀穩定，能有效維持機體電解質平衡。同時比較兩組酸中毒糾正時間和尿酮體轉陰時間發現，觀察組酸中毒糾正時間和尿酮體轉陰時間均顯著早于對照組，證實小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應用小劑量胰島素泵注，可更快恢復機體血糖及尿酮體代謝水平，促進血糖和尿酮體水平的穩定。最后統計兩組并發癥發現，觀察組發生高滲性昏迷、低血壓和低血糖的總比例顯著低于對照組，進一步說明小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應用小劑量胰島素泵注，并發癥少，安全性高。

針對小兒糖尿病酮癥酸中毒治療的目的在于維持血容量水平，改善機體代謝，實施胰島素靜脈泵注，能較快補充機體胰島素水平[13]，達到降低機體血糖水平，控制酮癥的目的[14]。以往多應用大劑量的胰島素進行沖擊治療，其雖能有效降低機體血糖水平，但在短時間內會導致機體滲透壓降低，尤其是小兒患者，其容易誘發低血壓[15]、腦水腫[16]和低血糖[17]等嚴重并發癥，且存在低鉀血癥等可能[18]。故該研究采用小劑量胰島素持續泵注治療，其根據患兒體質量、疾病嚴重程度等控制輸注速度為0.05~0.10 U/（kg·h），有效確保所輸注的胰島素充分與受體結合，進而達到提高抑制肝糖原分解，抑制酮體生成[19]，降低血糖水平的目的[20]，用于治療小兒糖尿病酮癥酸中毒能更好控制患兒臨床癥狀，降低血糖和酮體水平[21]，同時還能促進細胞外鉀離子轉移至細胞內，一定程度上具有調節血鉀水平穩定的作用[22]。其操作相對簡單，能根據患兒血糖、尿酮體變化及時調整胰島素用法、用量，顯著提高臨床治療效果，減少并發癥的目的。

綜上所述，針對糖尿病酮癥酸中毒小兒，使用小劑量胰島素相對大劑量胰島素，其能更快控制血糖穩定，促進尿酮體轉陰，維持電解質平穩，且并發癥少，安全性高。