全身麻醉患者術后惡心嘔吐相關因素分析

文 鄧波（峨眉山佛光醫院）

在全身麻醉手術治療后，患者最有可能出現的副作用之一就是嘔吐，而在學術界將其稱之是術后惡心嘔吐，其英文全稱為Postoperative nausea and vomiting，故而亦可被簡稱為PONV。據相關數據統計，經全麻手術治療后大約有30%左右的患者將發生嘔吐問題，而將近有一半的患者則會出現明顯的惡心感，在一些高危人群中，他們出現PONV的概率則為80%。

誘發PONV的可能機制

人體的嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區化學觸發帶（chemoreceptor trigger zone，CTZ）與孤束核上方。當人出現嘔吐反應時，將有多個位于人體腦干的神經核參與到了效應信號的產生過程中，比如小細胞網狀結構、孤束核等。而在CTZ中，很多化學物質以及神經激肽受體等都與惡心嘔吐反應的產生有著莫大的關系，比如多巴胺、阿片、組胺、膽堿能受體等，這些受體都位于人體第四腦室的底面血腦屏障之外。在相應神經遞質的影響下，CTZ會將刺激傳導給嘔吐中樞，讓人產生一種想要嘔吐的感覺，而這其中最為重要的遞質當屬5-HT3，它在迷走神經傳入纖維、孤束核以及CTZ中都大量存在著；醫學研究發現在一些急性嘔吐與延遲性嘔吐中，P物質同樣發揮著十分重要的作用，P物質其實本身就是激肽家族中的調節多肽，它可以與NK受體進行結合，其作用位點同樣位于血腦屏障內的嘔吐中樞。誘發惡心嘔吐的傳出神經較多，不僅僅有迷走神經、交感神經還有膈神經等，而除了CTZ外，還有三種完全不同的興奮嘔吐中樞，即：（1）藥物將直接或者間接地對胃黏膜或者近端除小腸黏膜等造成刺激，這將導致腸嗜鉻細胞釋放出相應的神經遞質，而在釋放的同時將對人體腸壁中的迷走神經、內臟神經等傳入纖維造成刺激，最終這些刺激信號又會被再次傳入到人的嘔吐中樞中，或者也有可能通過CTZ激發機體嘔吐反射行為；（2）人體前庭系統的傳入信號將刺激到嘔吐中速；（3）直接對中樞神經系統帶來了直接的刺激，誘發了嘔吐反射行為。

誘發PONV的相關因素及其防治措施

患者自身的因素。自身因素有可能更容易誘發PONV，比如女性、沒有吸煙習慣者、患有暈動癥者等：①性別因素。從實際情況來看，女性顯然要比男性更容易出現PONV，女性群體發生率大約是男性的3倍左右，且PONV更容易發生在絕經前的女性群體中。另外，科學研究還發現，與正處于黃體期的女性相比，女性在排卵期的PONV的發生率要更高；②非吸煙者。與有吸煙習慣的患者群體相比，沒有吸煙習慣的人群似乎更容易出現PONV，從科學的角度分析，這可能是因為吸煙者能夠誘導細胞色素P450酶系統影響麻醉藥物的代謝，同時也跟多巴胺受體的激活情況等有關系；③若是患者過去就發生過PONV癥，或者有過暈動癥的患者，機體對PONV反應的閾值有所下降，故而將變得更容易出現PONV；④兒童在接受了全麻治療后，要比成年人更容易出現PONV，幾乎是成年患者的2倍，不過2歲以下的兒童卻很少會出現PONV。人在青春期前，PONV的發生概率將隨著年齡的增長而逐漸增加，等到青春期后，發生率則會逐年下降，有研究數據顯示，人的年齡每每增長10歲，那么PONV的發生率將下降13%。麻醉藥物的因素。麻醉藥物的應用情況同樣將影響到PONV的發生率，包括揮發性麻醉劑、氧化亞氮以及圍術期阿片類藥物的應用等，都是跟PONV有關系的。若為患者應用的揮發性麻醉劑，那在術后的2h~6h內就有可能發生PONV，對患者而言還將出現劑量依賴性的問題；在實際治療過程中，應當盡量避免應用上氧化亞氮，減少服用或者避免服用此藥可有效降低PONV的發生率；在患者的圍術期，使用阿片類藥物也有可能誘發PONV，分析其作用機制與阿片受體會導致機體出現嘔吐現象有關。除此之外，臨床治療發現，與局部麻醉治療手術相比，全身麻醉誘發PONV的概率是局麻的9倍，這意味著在為患者應用全麻時，應選擇影響相對較小的藥物，比如應用丙泊酚進行全麻治療，就能夠有效降低PONV的發生。通過對大量的臨床案例進行分析后，有學者發現若是在麻醉的誘導期，收縮壓降低的數值超過了術前的35%，那么PONV的發生率將明顯升高，但是PONV的發生率又跟麻醉維持期間的血壓波動沒有直接或明顯的關系；若是在麻醉的誘導期間，面罩通氣所引起了胃腸脹氣后，也將加大PONV的發生率。手術治療因素。手術的總體時長、手術的類型以及患者所采取的特殊體位等都會影響到PONV癥的發生，除此之外，科學研究還發現，每當手術時長增加了30分鐘，那么PONV的發生率就會相應提高59%；腹腔鏡手術、耳鼻喉及頭頸的外科手術、斜視手術、乳腺手術等都具有較高的PONV發生率；另外，有的患者在接受了甲狀腺手術治療后，也會出現PONV，分析其原因主要是因為在甲狀腺手術中，患者的頭位屬于過伸位，其血流的速度、血流的量都會出現大幅度的減少，機體頭部內很容易出現供血不足的問題，故而可能導致機體發生中樞性惡心及嘔吐反應。

相關的防治措施。針對PONV高危群體，臨床上的建議是采取多模式的聯合防治技術來應對PONV，比如想辦法規避危險因素、考慮為患者使用上多種不同的藥物進行聯合治療、利用中醫技術對其穴位進行刺激治療及在圍術期應用液體替代治療術等；針對已經出現了PONV問題的患者，應當立即采取對應的措施，盡量減輕患者的不適感及其他不良反應，幫助患者能夠順利度過PONV的發作期。

小結

綜上所述，PONV是全麻外科手術治療中較為常見的一種術后并發癥，盡管此癥在外科治療中的發生率并不低，但是仍無法明確它的發生機制，目前醫學界認為的是，PONV的發生應該是與5-HT3、多巴胺、組胺以及阿片等多種受體具有聯系，而女性、非吸煙者、2歲以上的青春期之前的人群、既往PONV病史、暈動癥患者等都比較容易出現PONV。