1例高齡股粗隆間骨折并發應激性潰瘍患者的護理

文/苗露

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折,為老年人群常見病,嚴重影響老年人的生活質量[1]。隨著交通工具數量的增加以及高層建筑的增加,老年股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升,占髖部骨折43．51%[2]。手術治療是首要方法。但是手術難度較大，手術時間較長。應激性潰瘍（SU）是機體在各種急性應激狀態下出現的胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可出現消化道出血或穿孔等[3]。手術創傷是應激性潰瘍（SU）的危險因素之一，老年髖部骨折術后并發SU的發生率為15.89%[4]。現將我科收治的1例高齡股骨粗隆間骨折并發應激性潰瘍并出血、失血性休克、肺部感染患者的護理進行報道，具體如下：

1 臨床資料

患者郭守富，男，90歲，因“外傷后右髖部腫痛活動受限2小時”于2019年11月02日收入我科。入院查體：T36.5℃,P80次/分，R19次/分，血壓132/75mmHg；右髖關節腫脹，壓痛，縱向叩擊痛明顯，無短縮，外旋60°，足背動脈搏動存在。完善相關檢查，凝血四項、生化、血細胞分析無異常。術前予復位、皮牽引、活血、改善循環藥物治療。

于2019年11月04日在腰麻下行“閉合股骨近端防旋髓內釘復位內固定術”，術后當日監測生命體征，予消炎、止痛、止血、促進骨質愈合等藥物治療。Braden評分：15分， 墜床評分：2分， Bathel評分：30分， Caprini評分：12分。11月05日予抗凝、改善循環等藥物治療。11月06日查血生化示血紅蛋白64g/L↓，紅細胞1.9*109/L↓，白蛋白28.1g/L↓，遵醫囑予輸血。患者3天未解大便，11月7日遵醫囑予乳果糖100ml口服，解出約100ml大便。11月10日查血示血紅蛋白88g/L↓，紅細胞12.74*109/L↓，白蛋白38.3g/L,D-二聚體1532ng/ml↑,繼續輸血。11月11日16：00患者家屬告知解2次大便，護士詢問大便性狀、顏色，告知每次約100ml，黑便，且患者嘔吐1次，為少量咖啡色內容物，立即告知醫生，請消化內科會診，考慮為消化道出血。予禁食、補充血容量、止血、抑酸護胃、營養支持等治療。11月11日18：30患者血壓88/60mmhg，心率增快，達130次/分，四肢濕冷，請ICU會診，急查血氣分析示乳酸10mmol/L，紅細胞1.67*109/L↓，血紅蛋白55g/L↓,白蛋白28.1g/L↓,凝血酶原時間19.9s↑,血漿纖維蛋白原測定1.45g/L↓,國際標準化比值1.67↑,活化部分凝血酶原時間45.9s↑，考慮失血性休克，立即轉入ICU治療。11月20日緩解后轉入我科時，并發肺部感染，鼻胃管在位，深度為50cm，患者刺激后咳中等量黃白黏痰，繼續予護胃、抗感染、促進骨質愈合藥物治療；鼻飼等營養支持治療；氣壓泵治療。11月21日查血示白蛋白28g/L↓，予白蛋白20g靜滴，后復查白蛋白示36.4g/L。做好病情觀察、合并癥護理、專科護理以及并發癥預防等，患者于12月03日出院。出院回訪患者，無并發癥發生，骨折愈合良好。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 專科情況觀察

協助患者取患肢中立外展位，足部穿旋鞋固定，觀有無患肢內收、內旋；觀察患者雙下肢疼痛、皮膚溫度、顏色、毛細血管反流、動脈搏動及患肢感覺運動情況。如有異常，立即匯報醫生處理；觀察傷口滲血情況，敷料滲血或潮濕及時更換。觀察功能鍛煉情況。

2.1.2 SU早期識別

臨床早期無明顯癥狀，常見為消化道出血與失血性休克：嘔血、黑便，出現休克表現：血壓下降、脈搏細速、四肢冰冷等。隱性出血識別：胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因Hb降低、凝血功能監測、血小板數監測。應加強消化系統保護，避免再次出血。嚴密觀察詢問患者嘔吐物、大便的顏色、性質及量，患者出現嘔血、便血床頭鈴呼叫，立即告知醫生，頭偏向一側，預防誤吸發生。準確測量生命體征，記錄患者的出入量，密切關注患者血生化檢驗指標。

2.1.3 譫妄、心腦意外發生

觀察患者有無頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力癥狀；有無劇烈頭痛、意識障礙、一側肢體無力失語、腦膜刺激征陽性，警惕心腦意外發生。

2.1.4 并發癥觀察

觀察痰液顏色、性質、數量、氣味等，有無呼吸困難、胸痛癥狀。觀察尿液顏色、性質、數量，及時查看尿常規結果。

2.2 用藥的護理

嚴格遵循輸血安全制度及流程，貫徹落實查對制度，予患者輸血、補液、止血、抑酸護胃藥物治療，積極糾正貧血，無不良反應發生。輸注生長抑素時，予患者使用輸液泵持續0.25mg/h泵入，每小時巡視病房，保證輸液通暢，告知患者及家屬藥物不良反應：少數患者產生眩暈、耳鳴、臉紅；注射生長抑素的速度超過50μg/分時，則會產生惡心、嘔吐。注意事項：給藥開始時可引起暫時性血糖下降，注意頭暈、心慌、冷汗等不適，兩次更換藥液間隔時間不超過5分鐘。使用注射泵時告知家屬不可隨意調節，出現報警，護士及時處理，取得家屬配合，治療順利。患者由ICU轉入我科后，繼續予抗感染、改善循環、營養、抑酸護胃等藥物治療。

2.3 疼痛護理

入院時即對患者進行疼痛評估，貫穿于住院到出院。采用數字評分法（NRS）評估疼痛，入院時疼痛評分3分，術后最高評分為5分。輕度疼痛（1分≤NRS≤3分），采用非甾體抗炎藥、選擇性COX-2抑制劑藥物聯合或曲馬多，中度疼痛（3分＜NRS＜7分）采用非甾體抗炎藥、選擇性COX-2抑制劑藥物或阿片類藥物，并且圍術期使用塞來昔布0、2g口服，每日兩次；氟比洛芬酯注射液100mg靜滴。術后兩日予鎮痛泵使用。

優化鎮痛方案，定時、多模式、個體化鎮痛。采用非藥物干預和藥物干預。保持患者病房環境舒適，營造良好的康復環境；避免患者疼痛加重，予患者取平臥位或健側臥位，抬高患肢20cm；對患者進行疼痛護理知識教育；觀看喜愛的電視節目，分散注意力[5]。患者疼痛護理干預后，每天睡眠時間大于5小時，術后6h可以配合功能鍛煉。

2.4 預防泌尿系統感染

嚴格執行手衛生。每日評估留置尿管必要性。使用硅膠導尿管，采用抗返流尿袋，固定集尿袋不能高于膀胱的位置，并避免接觸地面。保證集尿密閉、通暢、完整，盡量避免斷開導尿管和集尿袋。集尿袋2/3滿時，及時傾倒尿液。每周更換一次集尿袋。協助患者每天飲水2000-3000ml。協助患者每日早晚予41-43℃溫水清洗后使用潔悠神噴灑尿道口、導尿管表面。病情允許下，盡早下床[6]。拔除尿管后，小便自解，無泌尿系統感染發生。

2.5 呼吸道護理

保持病室溫度20~22℃，濕度50~60°，病情允許下，予患者抬高床頭30°-45°，并在鼻飼后，保持30分鐘。指導患者練習使用縮唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽方法。指導患者每日飲水至少2000ml[7]。遵醫囑予抗感染、化痰藥物治療，予患者霧化吸入后，翻身拍背。患者咳嗽無力、痰液黏稠不易咳出時，予患者吸痰，促進痰液排出，預防誤吸。

2.6 營養支持

術前指導患者進食高蛋白、高鈣、高維生素飲食。麻醉前可6h進軟食，2-3h進食清流質。術后，根據患者血清蛋白值和NRS-2002評估為5分，患者營養存在不良。在出現消化道出血，予禁食期間，遵醫囑予白蛋白、脂肪乳等液體靜滴；遵醫囑經鼻胃管子患者腸內營養。使用輸液泵予營養液20-30ml/h間斷泵入，予加熱器保持營養液溫度為35-39℃[8]。泵入前評估鼻胃管情況，患者腹部情況，輸注前后使用溫水沖洗胃管，妥善固定胃管，每日兩次口腔護理。協助、鼓勵患者盡早經口進食，從液體到軟食再到固體，食用富含蛋白質類食物。

2.7 深靜脈血栓預防

根據Caprini評分標準，患者為深靜脈血栓高危者。基本預防：鼓勵患者飲水大于2000ml，戒煙、禁酒，控制血糖、血脂。指導患者股四頭肌等長收縮，踝泵練習，每次20～30組，每天10～15次，＞200次/天。避免下肢靜脈穿刺，抬高患肢，避免膝下墊枕。物理預防：患者下肢水腫消退后復查下肢血管彩超，確定無下肢深靜脈血栓形成后，充空氣壓力泵，每天至少1h。藥物預防：無活動性出血和消化道潰瘍時，遵醫囑予皮下注射，1次/天。觀察患者口腔、黏膜等出血情況，監測活化部分凝血酶原時間及血小板計數[9]。該患者發生嘔血、解黑便時，立即停用抗凝劑。堅持基本預防和物理預防，動態評估患者腿圍，預防無癥狀下肢深靜脈血栓的發生，早期識別肺栓塞。

2.8 體位護理

采用Braden量表評估壓力傷風險。護理人員班班交接，評估患者皮膚受壓情況，尤其骨隆突部位、與醫療器械接觸部位，預防性使用泡沫敷料。妥善安置體位：使用軟枕沿小腿全長抬起，確保足跟不與床面直接接觸。保持皮膚清潔干燥。避免床頭長時間處于床頭抬高超過30°體位，半臥位時背部與水平創面成30-40°。至少2h變換體位一次，避免拖、拉、推、拽。在病情允許下協助患者早期下床站立。加強營養支持[7]。

3 反思

高齡股骨粗隆間骨折的患者常伴有不同程度的慢性病，且機體功能逐漸退化，骨折愈合較慢，手術創傷應激等因素使術后并發癥發生率增加，并發SU使患者住院風險進一步升高。疼痛護理可進一步減輕患者骨折部位和手術切口的疼痛，使舒適感得以提升；術后指導患者正確排痰，有效地預防了肺部感染的發生；術后個體化、全面性為患者提供康復指導，既可以促進患肢血液回流減輕患肢腫脹預防下肢深靜脈血栓形成，又能恢復患者生活自理能力，促進骨折愈合。

護理該患者過程中，未密切關注患者血生化、蛋白、凝血指標，患者多次輸血且效果不佳時應及時協助醫生尋找原因，做到SU的預防與早期識別；使用抗凝劑預防深靜脈血栓的同時也要觀察患者有無出血表現。