泌尿系結石與梗阻性腎病

文 何津（峨眉山市中醫醫院腎內科）

泌尿系結石是指由晶體物質（如鈣、草酸鹽、尿酸鹽等）與有機基質結合而成，沉積在尿路的結石。我國泌尿系結石患病率高達5%-10%，泌尿系結石及其所致梗阻性腎病是泌尿外科最常見疾病之一。

泌尿系結石的分類

泌尿系結石按部位分為上尿路結石如腎結石（腎盂、腎盞）、輸尿管結石，下尿路結石如膀胱結石、尿道結石。按成分有含鈣結石如草酸鈣、磷酸鈣和磷酸銨鎂結石，非含鈣結石如尿酸、胱胺酸結石。實際上單一成分結石很少，多為混合性結石，結石中90%含草酸鈣，20%-30%含磷酸鈣，10%-30%含尿酸鹽，10%含磷酸鎂銨，含胱氨酸及黃嘌呤成分不足1%。

發病機制

泌尿系結石的共同發病機制是某些因素（如飲食、代謝等）造成尿中晶體（如鈣離子、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等）濃度升高或溶解度下降呈過飽和狀態，同時尿中抑制結晶形成物質（如枸櫞酸等）含量減少，使這些晶體從尿中析出形成結晶，多數結晶會被尿液沖刷而排出，如果某些因素（如局部狹窄、梗阻等）使尿液流動緩慢或阻斷時，這些結晶就在局部沉積、生長、聚集，最終形成結石。結石多形成于腎盂、腎盞，可隨尿液進入輸尿管、膀胱及尿道，常在此過程中引起不完全性尿路梗阻和腎絞痛、合并感染，梗阻持續存在會造成腎功能損害導致梗阻性腎病。

臨床表現

（1）疼痛：腎絞痛是上尿路結石最常見的癥狀，大約40%的腎結石和60%的輸尿管結石患者發生腎絞痛，表現為陣發性刀割樣劇烈疼痛，輾轉不安、面色蒼白、大汗淋漓，常伴有惡心、嘔吐和腹脹，嚴重者脈搏細數、血壓下降甚至虛脫。腎或上段輸尿管結石常引起脊肋角、腰或上腹部疼痛，可放射至同側大腿內側、睪丸或陰唇；輸尿管中段結石中下腹疼痛；輸尿管末段結石進入膀胱常伴有膀胱刺激癥狀。腎絞痛歷時數分鐘至數小時，可自行緩解或對癥治療后緩解，緩解后腰部隱痛可持續數天。脹痛或鈍痛多是較大結石在腎盂或腎盞內壓迫、摩擦或梗阻引起積水所致，疼痛多在患側脊肋角、腰部或上腹部。（2）血尿：血尿也是泌尿系結石常見癥狀，大約75%的患者會發生。血尿常與腎絞痛同時發生，多是結石移動擦傷泌尿道黏膜所致。大約1/3肉眼血尿、2/3鏡下血尿。（3）尿路感染：結石造成尿路梗阻易并發感染，表現為急性或慢性尿路感染，可出現腰痛、畏寒、發熱、白細胞尿或膿尿。（4）梗阻及梗阻性腎病：結石造成長時間尿路梗阻會產生腎實質和功能障礙，導致梗阻性腎病。

輔助檢查

（1）影像學檢查：B型超聲檢查能發現含鈣或非含鈣結石，是目前最常用的檢查。腹部X線平片能發現90%以上的含鈣結石。靜脈尿路造影和逆行腎盂造影能清楚顯示結石的位置、數量和整個尿路的情況。（2）化驗室檢查：對結石的治療和預防具有指導意義。包括檢查血生化指標（血Ca2+、Mg2+、PTH、pH、Cl-、K+及腎功等）、尿生化指標（尿pH、尿酸、尿電解質，尤其是尿鈣、草酸、胱氨酸、枸櫞酸等）、尿細菌培養等。

泌尿系結石的治療

泌尿系結石的治療目標是減輕患者痛苦，解除梗阻以保護腎功能，盡量去除所有結石，預防復發。內科治療。（1）腎絞痛的治療：腎絞痛是泌尿系統的常見急癥，需緊急處理。腎絞痛首次發作的患者，先從非甾體鎮痛抗炎藥雙氯芬酸鈉、吲哚美辛開始，二者均有中等強度的鎮痛作用，雙氯芬酸鈉還能減輕輸尿管水腫。解痙藥可緩解輸尿管平滑肌收縮所致痙攣性疼痛，可選用山莨菪堿或阿托品、黃體酮、硝苯地平、坦索羅辛等。阿片類鎮痛藥有較強鎮痛和鎮靜作用，宜與解痙藥聯合應用，可選用嗎啡、哌替啶等。如預計輸尿管結石可能自行排出時，可給予雙氯芬酸鈉每次50mg，每天2次，酌情使用3-10天。（2）排石治療：結石直徑＜0.6cm、表面光滑、結石以下無梗阻、不完全梗阻時間少于2周、外科治療后均可排石治療。以大量飲水或輸液并保證每日尿量2-2.5升為治療基礎，可選用雙氯芬酸鈉、坦索羅辛、鈣離子拮抗藥，中成藥如石淋通沖劑、金錢草沖劑，方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。（3）預防復發：腎結石取石或排石復發率很高，男性80%，女性60%，平均9.5年會第一次復發，所以預防復發是內科治療重要內容。不同成分結石的預防措施有一定差異，下面分類介紹。含鈣結石：大量飲水以保證每天尿量在2升以上，限制動物蛋白及高草酸飲食攝入，無效時才考慮藥物預防。根據尿液成分等檢查選擇藥物，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿藥和別嘌醇（非布司他）。尿酸結石：大量飲水以保證每天尿量2升以上，首選堿性枸櫞酸鹽如枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液，使尿pH維持在6.5-6.8，亦可用碳酸氫鈉；血和尿中尿酸高者，首選葉酸每天5mg，亦可用別嘌醇或非布司他。

感染結石的預防：推薦低鈣、低磷飲食；足量抗生素治療2周，尿培養無菌后減半,此后每月尿培養，連續3個月尿培養無細菌生長方可停藥。1年內每月尿培養，如細菌生長或出現尿路感染癥狀重復前述處理。

胱氨酸結石的預防：大量飲水以保證每天尿量3升以上；堿化尿液使尿pH維持在7.5以上，首選堿性枸櫞酸鹽如枸櫞酸氫鉀鈉。