1 例頸椎間盤突出合并頸椎管內腫物患者的手術室護理報告

鄭 李

（廣東省中醫院手術室 廣東 廣州 510000）

在機體脊柱椎體中，頸椎為體積最小且活動最頻繁、活動度最高、負重較大的節段之一。在該節段，頸椎間盤突出是最為常見的臨床病癥之一，其主要是由于椎間盤出現退行性變，進而在一定外力作用下促使纖維環、后縱韌帶破裂，導致髓核突出而使得頸髓或神經受到壓迫所致[2-3]。頸椎管內腫物則是在相應節段所處平面的神經根及該水平下的長束（如脊髓丘腦束、錐體束等）受到侵犯所引發的一系列體征及癥狀。目前臨床上針對該病癥的治療多以手術方案為主，結合腫物所在位置及侵襲特點可選擇采取前路、后路或前后聯合入路手術形式進行治療。而在兩種病癥合并發生的情況下，往往會促使患者承受極大的身心創傷，甚至導致其癱瘓而喪失生活自理能力及工作能力[4]。我科在2021 年2 月針對收治的1 例頸椎間盤突出合并頸椎管內腫物患者實施了手術手術治療，并配合開展了手術室護理干預，療效顯著，現將手術室護理配合總結如下。

1.病例介紹

患者，男性，49 歲，因出現“雙上肢力8 年，伴雙下肢力1 年余，加重2 月余”入院。入院檢查發現其存在脊柱生理彎曲，頸椎各棘突、棘周壓痛感明顯，疼痛可延伸至背部。雙上肢、雙下肢乏力（麻木）。右側三角肌、肱三/二頭肌、屈-伸腕、握力肌力檢測為Ⅳ級；雙手掌側感覺減退，膝關節、雙足趾末端感覺減退，其余四肢深、法感覺正常；雙側膝反射正常。經頸部MR 檢查可見：①C1-2 水平椎管內髓外硬膜外占位，考慮神經源性腫瘤可能；②C3-4/4-5 椎間盤節段有突出；③頸椎退行性變；④出現頸椎輕度蛻變。初步西醫診斷為“椎管內腫物；脊髓型頸椎病；頸椎間盤突出（C3/4、C4/5）；脂肪肝；前列腺鈣化灶”。

經入院后完善各項相關檢查及各科會診后，于2021 年2 月3 日進行全身麻醉下行頸后路腫物摘除術+椎間融合術治療，術程順利，術后順利返回病房。

2.手術方法

在實施麻醉成功后，指導患者取取俯臥位，進而協助其將頸部體位轉變為過屈位，進而采取常規消毒鋪巾。

在患者頸項部正中部位做手術切口，行縱行切口，長度約8 cm；需逐層將患者皮膚、皮下組織、頸項肌切開，進而直至其頸椎后方椎板；通過借助C 臂機透視對患者病變頸椎節段進行明確。將椎后筋膜、韌帶剝離后，將其C1 后弓及C2 節椎體后方椎板顯露出來，進而在C1 雙側椎弓根部位置置入螺釘兩枚；在C2 雙側椎弓根部還需再次置入螺釘兩枚，并需在其左側放置長度適宜的鈦棒加以固定。隨后，借助咬骨鉗、槍鉗等輔助，將C1 全椎板摘除至C2 椎板上緣，仔細將患者黃韌帶及筋膜充分剝離，進而暴露硬脊膜，觀察其硬脊膜稍有外凸膨隆，在顯微鏡輔助下將硬脊膜切開，并耐心、充分分開、游離椎管內腫物，確保腫物未粘連脊髓，且充分剝離C1-2 神經根后，觀察腫物大小（腫物大小約3×2 cm），確保腫物包膜完整后，采用凝膠海綿、腦棉進行止血，確保無顯著滲血及活動性出血發生后，對切開的硬脊膜進行吻合，并再次觀察是否出現明顯滲血或活動性出血。在右側放置長度適宜的鈦棒進行固定，并予以凝膠海綿進行止血保護，此后經雙側椎間外側進行植骨融合。最后進行創口沖洗，并細致清點器械、紗布等手術器械及用具，放置引流后將切口逐層縫合，完成手術。

3.手術室護理

3.1 術前訪視及病例探討

術前1 d，需巡回護士及時到病房查閱病歷，并參與病例討論會，全面了解患者的實際病情及各項實驗室檢查數據，積極與醫師溝通手術方式、術中用物等。同時還需及時了解患者實際狀態，完善術前評估，明確患者體形、皮膚狀態、血管等情況，做好術前準備；需評估患者心理狀態，結合其病情、年齡、職業、性格特點、文化程度及認知能力予以針對性心理疏導干預，并告知患者手術治療流程，手術方法等，耐心為其解答疑問，以幫助患者緩解恐懼、緊張心情，指導患者正確配合各項術前準備事項的完善。另外，在頸椎間盤突出合并頸椎管內腫物病發后，患者往往會存在明顯的頸肩部疼痛感、活動受限、肢體麻木等不適癥狀發生，這就導致患者極易出現焦慮、煩躁、緊張及抑郁等癥狀，這就導致患者治療依從性有所不佳，從而影響手術效果；尤其在病發后患者存在嚴重疼痛感，在這樣的折磨下甚至可能導致患者失去治療信心與生存的希望。對此，手術開展前護理人員應及時為患者講解頸椎手術的實施效果、目的，使其明確手術能夠有助于促進頸椎穩定，并解除其脊髓及神經壓迫癥狀，進而幫助患者消除疼痛，促進其活動能力的恢復，指導患者正確認識自身病癥，進而幫助其緩解負性情緒，使其建立積極的治療信心，穩定情緒。

3.2 術前設備及物品準備

需在術前及時準備好腦科器械、頸椎包、椎間盤包、磨鉆包、髓核鉗包以及顯微外科器械等，同時需嚴格依據器械消毒規范對所有器械進行消毒滅菌，并在確保微生物培養合格后加以使用；此外還需準備與手術相關的耗材及一次性物品，如電刀、CB 機、吸引裝置、磨鉆機、自體血回輸機、腦科顯微鏡等，確保相關器械均處于正常使用狀態。另外還需備好俯臥位體位墊、手術床相關配件及頭架等。在上述護理干預下，護理人員還需指導患者進行深呼吸訓練，幫助患者掌握正確的呼吸方式，從而確保患者能夠在術后盡早開展康復鍛煉，促進肺復張，預防手術相關并發癥的發生。

3.3 手術室環境準備

此次手術需在百級潔凈層流手術間進行，對此需手術室護士在術前持續開展24 h 動態空氣消毒，并提前清潔整理手術間，設置室內溫濕度為22 ～24 ℃、50 ～60%的濕度。

3.4 術中巡回護士配合護理

在患者到手術室后，需主動接待，以緩解其緊張恐懼情緒；同時依據手術安全核查表與醫師、麻醉師進行詳細核對，明確患者身份、手術方案、手術部位等。進而協助患者躺在手術床上，做好保暖護理、建立靜脈通路；需在術前0.5 h 預防性予以抗生素干預；需協助麻醉師進行氣管插管及導尿干預。在確保患者進入麻醉狀態，且生命體征保持平穩狀態下與手術醫師協同幫助患者調整到合適的手術體位。在手術過程中，護理人員需全程關注患者生命體征變化情況，并隨時結合術中患者體位情況對其易受壓部位進行防護，通過墊高雙肩的形式使其胸腹懸空，避免腹內壓增高影響呼吸及靜脈回流；同時針對其眼部、鼻部進行防護，以免出現壓力性創傷；針對患者兩髂部下方也需墊薄軟凝膠長墊，避難會陰部受壓；針對雙側膝部需墊放凝膠圈，以保護患者膝關節；最后還需使用約束帶對其大腿根部進行固定，以確保手術順利進行。

此外，巡回護士還需嚴格遵循無菌操作，嚴格控制手術室人員數目及出入，盡量避免無效走動，確保手術間空氣潔凈、無菌。此外還需協助手術人員洗手上臺，對各手術儀器進行連接并調節參數；術中還需協助患者做好定位，掌握手術床高度及C 臂機位置，關注手術進展及患者病情變化情況。另外，還需強化術中巡視，及時關注患者出血情況，并準備各類補液、藥物等，完善術中保溫護理，預防低體溫及相關并發癥發生。結束手術后，需嚴密地關注患者生命體征變化情況，并在確保其處于生命體征平穩基礎上協助醫護人員將其轉運回病房，并確保妥善安置輸液管、引流管等，協助麻醉師進行術后麻醉復蘇。在患者離開手術室后需及時整理用物，清理手術室。

3.5 術中洗手護士配合護理

洗手護士需15 min 進行洗手，并對手術器械進行整理，同時協助巡回護士清點手術器械、物品等；需保障手術臺上各設備、器械、物品有序擺放，分開放置常規器械與特殊器械；配合醫師進行消毒鋪單，對各種設備及管路進行連接。需熟練配合手術醫師開展手術，及時傳遞器械；針對術中存在的各種風險事件需保持鎮靜，模切配合醫師進行處理。此外，在術中需嚴格執行無菌操作，針對植入物需嚴格監察其滅菌及安全規格，避免出現污染事件，以免有感染情況發生。針對手術中切除的標本需妥善保管，并于術后及時送檢。術后需嚴格關注物品清點工作，需對術中使用的顯影紗布、折斷的螺母、腦棉及器械螺絲、定位針等進行嚴格清點，確保無誤后簽字。

4.討論

頸椎病的發病原因一般為頸椎間盤發生退行性病變所致，其中包含髓核膨隆、突出及脫出等表現，均為頸椎病發生的不同階段。該病癥多為急性發病，少部分患者也可慢性發病。在病癥發生初期，患者一般為輕微勞損，或可在睡醒時因伸懶腰而導致病發；或在外傷發生下導致病發。該病癥的具體臨床表現一般結合受壓迫組織的不同而有所差異。基于病理解剖角度而言，該病癥一般可分為兩種類型，其一為中央型。該證型主要以頸髓受壓為典型表現。既往臨床上以該類型較為少見，但并隨目前臨床診斷技術的不斷發展，尤其在MRI 技術推廣使用后，中央型頸椎間盤突出癥檢出率也有了明顯升高。在發生頸椎間盤中央突出后，由于脊髓受壓，一般可導致患者出現四肢不完全性或完全性癱瘓、大小便異常等癥，同時還可導致患者四肢腱反射出現亢進表現。其二為側方型，主要以根性痛為典型表現。給證型患者并整個表現主要為頸痛、活動受限等，疼痛可放射至肩部、枕部；同時有一側上肢麻木感、疼痛感表現，很少見兩側同時發病者；無明顯肌力改變。而頸椎管內腫瘤則是頸椎外科較為常見的病癥。在腫瘤形成后，極易導致脊髓受壓，具有極高的致癱率及致殘率，甚至可對患者生命造成威脅。結合此次研究能夠看到，此次納入患者主要表現為頸椎能夠正常后伸及左右側屈，但前屈明顯受限，有較為強烈的乏力感。入院檢查發現其存在脊柱生理彎曲，頸椎各棘突、棘周壓痛感明顯，疼痛可延伸至背部。雙上肢、雙下肢乏力（麻木）。右側三角肌、肱三/二頭肌、屈-伸腕、握力肌力檢測為Ⅳ級；雙手掌側感覺減退，膝關節、雙足趾末端感覺減退，其余四肢深、法感覺正常；雙側膝反射正常。頸部MR 檢查可見：①C1-2 水平椎管內髓外硬膜外占位，考慮神經源性腫瘤可能；②C3-4/4-5 椎間盤節段有突出；③頸椎退行性變；④出現頸椎輕度蛻變。初步西醫診斷為椎管內腫物；脊髓型頸椎病；頸椎間盤突出（C3/4、C4/5）表現。在上述診斷下可見，其為頸椎間盤突出合并椎管內腫瘤。該病癥在臨床上并不少見，尤其在現代影像學技術以及先進外科手術手段的不斷推廣應用下，國內很多醫院的脊柱外科均積極開展了針對頸椎管內腫瘤的診療及治療工作，據相關研究報告顯示，目前臨床上針對該病癥的診斷準確率及手術療效總體良好，可有助于改善患者臨床病癥，緩解患者疼痛感，促進其預后康復。

目前臨床上對于頸椎間盤突出合并頸椎管內腫物的治療以外科手術干預為主，對于頸椎間盤突出+頸椎管內腫物患者而言，通過全麻下予以頸后路腫物摘除術+椎間融合術干預能夠有效確保其脊柱穩定性的維持，保障其病癥的恢復。但是這一手術操作存在難度大、風險高、手術耗時長、復雜精細度高等特點，同時術中涉及手術步驟復雜、使用器械多，因而手術存在一定的風險性；而且，人體頸椎具有十分特殊的解剖結構，與生命中樞鄰近，一旦損傷壓迫頸髓或頸神經根則可以導致患者出現高位截癱，甚至對患者呼吸中樞造成損傷而危及生命，故對術中護理配合存在極高的要求[5]。另外，由于頸椎腫物患者病發后會出現長時間的疼痛感及神經麻痹等癥，在這一情況下則導致患者極易有消極情緒出現，在面對治療過程中，一方面希望能夠盡快接受手術，改善臨床病癥，同時也擔心病變部位特殊，手術風險高，影響手術效果及術后恢復。在上述心理及生活因素作用下，則會導致患者出現一定的焦慮、煩躁及抑郁情緒，進而影響患者治療依從性及配合度，不利于手術的順利進行及預后恢復。對此，在該病癥治療期間，就需要由護理經驗豐富、固定骨科專科組護士擔任手術室護理工作，從而在其良好的護患溝通能力及熟練的操作技能下，有效配合手術醫師順利完成手術，保障患者安全[6]。

從此次手術護理來看，患者術中體位安置穩妥與否，對術野暴露程度及手術順利進行均具有至關重要的作用；同時，手術室護士對脊柱神經系統解剖的掌握程度、手術入路方式的選擇、患者體位的合理安置、術中器械傳遞的順暢性及相關器械使用情況等均對手術的順利進行具有重要影響。就此次手術室護理配合工作的開展情況來看，在手術室護理工作開展之處，護理人員需及時進行術前訪視，通過和藹的態度，以扎實的專業知識為患者提供優質的術前指導及心理護理，為患者講解手術過程、疾病預后、手術配合要點、注意事項等，則能夠有助于幫助患者正確認知自身病癥及了解治療方案，從而有效緩解患者負性情緒，消除其緊張心理，指導患者正確配合手術進行，提升其治療依從性及護理配合度。而且對于頸椎手術來說，術中所用到的設備及器械也較為精密，對此，在術前準備階段就需要護理人員全面了解手術步驟、術中需要的器械及藥物等，從而在術中正確協助醫師進行器械傳遞，確保手術順利進行。另外，協助患者術中進行體位的正常擺放也十分關鍵，既需要將手術視野充分暴露出來，便于操作醫師進行手術操作，同時也要確保患者術中盡可能舒適，保護機體各部位功能，以免脊髓受損，確保手術順利進行。與此同時，還需完善術中生命體征監護、消毒處理、標本保存、送檢、術畢器械清點等護理操作，全程確保患者手術安全性，避免術后并發癥的發生。由此可見，在該類復雜手術開展中，需始終確保以高質量的手術室護理進行手術配合，確保手術項目的順利完成。