保留左結腸動脈對低位直腸癌全直腸系膜切除術患者近期及遠期療效的影響

周春生

（沈陽七三九醫院普外科，遼寧 沈陽 110034）

低位直腸癌是直腸癌的一種，屬于常見惡性腫瘤之一，近年來直腸癌發生率不斷升高，且呈年輕化趨勢，而術后淋巴結的復發及轉移是直腸癌患者病死關鍵因素[1]。目前，全直腸系膜切除術（TME）已廣泛運用于臨床治療低位直腸癌中，且相關研究表明，TME 術有利于提升患者生存率，但對于術中腸系膜下動脈（IMA）如何處理，臨床仍持有不同觀點[2-3]。基于此，本研究回顧性分析2015年5月至2016年2月于本院接受TME治療的60例低位直腸癌患者的臨床資料，旨在探討TME 術中保留LCA 對患者近、遠期療效影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年5月至2016年2月于本院接受TME治療的60例低位直腸癌患者的臨床資料，按照是否保留LCA 患者分為觀察組和對照組。對照組中男17例，女13 例；年齡33～52 歲，平均年齡（41.39±7.42）歲；腫瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期13例。觀察組中男19例，女11 例；年齡34～53 歲，平均年齡（42.03±7.50）歲；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期13例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合相關疾病診斷標準[4]，并經病理確診；②臨床資料與影像學資料均完整者；③術前均未行化療放療。排除標準：①伴隨其他惡性腫瘤者；②凝血功能障礙者；③手術禁忌證者；④嚴重肝、腎等臟器功能不全者。

1.3 方法 術前3 d囑患者以流質食物為主，術前12 h禁飲禁食。取患者截石位，于臍上0.5 cm處做約10 mm觀察孔，建立CO2氣腹，保持12～15 mmHg；于臍中線外1/3與左右髂前上棘處做10 mm 與5 mm Trocar（管道狀工作通道）；利用腹腔鏡觀察腸管、腹腔積液、系膜及是否轉移等；隨后利用超聲刀將后腹膜打開，并進入融合筋膜間隙，游離至IMA 根部，并充分暴露根部血管。

1.3.1 觀察組 行保留LCA：對IMA根部、左右緣及LCA間結腸系膜組織進行淋巴結清掃，完成后，并于LCA 下斷開IMA，結扎并切除于左結腸血管發出的乙狀結腸血管；銳性游離直腸系膜，然后沖洗腸腔；隨后取腫瘤下緣約4 cm處進行切除癌變腸段，腫瘤上緣約9 cm處切斷乙狀結腸，最后吻合乙狀結腸、直腸斷端。留置引流管，撤除設備。

1.3.2 對照組 不保留LCA：于脾靜脈與主動脈1 cm 處對靜脈及腸系膜下動脈結扎，同時對第三站中央淋巴結進行清掃；后續操作同觀察組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標、并發癥發生率及預后。①手術指標：比較兩組術中出血量、手術時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結清掃數目、邊緣動脈弓壓力及肛門首次排氣時間；②并發癥：比較兩組術后吻合口瘺、切口感染、尿潴留及吻合口狹窄等并發癥發生情況；③預后：術后每6個月隨訪1次，隨訪患者2～4年，截至2020年2月，記錄其轉移、復發及4年存活率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組術中出血量、手術時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義；觀察組邊緣動脈弓壓力高于對照組，肛門首次排氣時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值首次排氣時間（h）46.13±7.96 39.37±6.34 3.639 0.001術中出血量（mL）84.38±24.28 77.65±22.43 1.115 0.269手術時間（min）170.62±37.39 169.23±34.51 0.150 0.882吻合口距肛緣距離（cm）4.97±0.89 4.80±0.81 0.774 0.442淋巴結清掃數目（枚）7.59±0.70 7.47±0.63 0.698 0.488邊緣動脈弓壓力（mmHg）29.43±3.97 41.22±3.21 12.649 0.000

2.2 兩組并發癥發生率比較 兩組切口感染發生率比較差異無統計學意義；觀察組吻合口瘺、尿潴留及吻合口狹窄等并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組預后情況比較 兩組患者均隨訪4年，兩組轉移、復發及存活率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組預后情況比較[n（%）]

3 討論

TME作為臨床低位直腸癌切除術常見手段，已得到國內外學者廣泛認可，能最大限度降低對系膜血管及盆腔神經造成的損傷[5]。在腹腔鏡的輔助下，手術視野更為清晰，能有效避免觸碰及擠壓腫瘤。另外，對腸系膜血管進行優先處理，可以有效阻斷腫瘤細胞隨血液的轉移，而沖洗腸腔在離斷腫瘤遠端腸段前，有助于癌細胞轉移及脫落風險降低[6]。然而，對于TME 術中對IMA 如何處理仍存在較大的爭議。

研究指出，不保留LCA能夠松解結腸，更易徹底清除根部淋巴結，對改善直腸癌預后有重要價值[7]。但另有研究認為，不保留LCA會導致結腸殘端缺血性改變高于保留組，提示保留LCA對吻合口血供提供保障[8]。另外，邊緣動脈分別由腸系膜上（下）動脈分支形成，是吻合口及遠端結腸維持供血的重要血管，且吻合口灌注具體狀態能夠通過對邊緣動脈弓壓力的測量準確反映出來。此外，有研究提示，年齡和遠端結腸長度與緣動脈弓壓力之間呈負相關，外周血壓與緣動脈弓壓力之間呈正相關，而IMA 結扎后，使結腸供血受到限制[9]。本研究結果顯示，觀察組邊緣動脈弓壓力高于對照組，肛門首次排氣時間短于對照組，吻合口瘺、尿潴留及吻合口狹窄并發癥低于對照組，兩組術中出血量、手術時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結清掃數目、切口感染、轉移、復發及存活率比較差異均無統計學意義。提示保留LCA，邊緣動脈弓壓力高對橫結腸氧合作用及吻合口無張力狀態有積極作用，能夠降低吻合口狹窄的發生，進一步保障術后結腸血供，維持邊緣動脈血流灌注，有利于恢復胃腸功能，縮短排氣時間，且出血量不會增加，亦不會延長手術時間，近期療效高于不保留LCA。有研究表明，是否對LCA 進行保留，是術后轉移及復發的獨立因素[10]。而本研究中，對患者術后隨訪4 年，兩組轉移、復發及存活率差異雖無統計學意義，但觀察組存活率高于對照組，可能與研究樣本較少有關。

綜上所述，低位直腸癌TME 術中保留LCA，有利于保障吻合口血供，促進胃腸功能恢復，有利于減少術后并發癥的發生，近期療效較高，其遠期療效需進一步加大樣本量研究。