動態心電圖在陣發性房顫與陣發性房性心動過速鑒別診斷中的臨床應用

吳虹麗，袁文娟，馮曉萍

（景德鎮市中醫醫院心電圖室，江西 景德鎮 333000）

心房顫動為臨床常見心律失常，是指規律有序的心房電活動喪失，而快速無序的顫動取而代之，屬于較為嚴重的心房電活動紊亂[1]。臨床將持續時間≤7 d且能自行終止的房顫稱為陣發性房顫，臨床表現為胸悶、心悸等，且部分患者可出現心搏量異常降低、腦部血供不足，進而導致急性心力衰竭、休克或心絞痛發作。陣發性房性心動過速是一種陣發性、快速而規律的心律失常，多由于慢性疾病、過量飲酒等因素導致，主要伴有心肌梗死、胸痛、乏力等癥狀[2-3]。由于陣發性房顫與陣發性房性心動過速的臨床表現極為相似，故對二者的早期鑒別診斷一直是臨床研究的重點。心電圖作為心血管疾病的首要診斷方法，具有無創、可重復等優點，其中12 導聯動態心電圖與24 h 動態心電圖為臨床常用心電圖檢測方案，在心血管疾病中均已取得較好的應用效果，但兩者用于陣發性房顫與陣發性房性心動過速的鑒別診斷的相關報道較少?；诖?，本研究將12 導聯動態心電圖與24 h 動態心電圖分別應用于陣發性房顫與陣發性房性心動過速的鑒別診斷中，探討其在不同病癥中的檢出率，并觀察心電圖表現，旨在為日后臨床診療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年8月本院收治的80 例心動過速患者作為研究對象，其中男46例，女34例；年齡32～61歲，平均（51.02±2.16）歲；合并高血壓21例，冠心病13例，風心病5例，先心病2例?；颊呒凹覍倬鶎ρ芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①心率≥100次/min；②患者參加研究時均清醒并可很好的配合檢查；③近期內未服用β 受體阻滯劑、普羅帕酮等抗心動過速藥物。

1.2.2 排除標準 ①合并神經系統異常者；②因其他因素導致的心動過速者；③伴有重大傳染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 12導聯動態心電圖與24 h動態心電圖 選用動態心電圖機（邦健，型號：iH-12PLUS）進行檢測，所有患者均采取平臥位，將專用電極片固定在選定的導聯位置上，在右側鎖骨、左側鎖骨、肋弓與鎖骨中線的交點處安置肢體導聯電極；所有患者均采用24 h十二導聯動態心電圖檢測，心電監護儀V1～V6導聯位置分別為：V1（紅色）置于胸骨右緣第4肋間，V2（黃色）置于胸骨左緣第4肋間，V3（綠色）置于C2與C4連線的中點，V4（藍色）置于左鎖骨中線第5肋間，V5（橙色）置于左腋前線與C4平行處，V6（紫色）置于左腋中線與C4平行處；在確認各導聯心電信號質量良好后對患者進行24 h連續檢測，同步連續記錄相關信息；其中12導聯是對患者進行連續的描記，描記過程中紙速控制在25 mm/s，保證描記過程的心電信號基線平穩；24 h動態心電圖是對患者24 h內心電圖進行記錄，需記錄其12通道24 h心電圖，并利用BioxWin軟件進行圖像分析；檢測過程中應遠離強磁場環境、理療室，最后由技術嫻熟的高年資醫師審核患者檢測結果。

1.3.2 陣發性房顫與陣發性房性心動過速的鑒別依據 參照《內科學（第八版）》[4]：①P波消失，代之以不規則的基線波動，形態與振幅均變化不定，成為f波；頻率為350～600次/min；②心率不規則，房室傳導功能正常，心率為100～160次/min，兒茶酚胺等藥物、甲狀腺功能亢進、運動等均可明顯縮短房室結不應期，導致心率加快；③QRS波形態通常正常，當心室率加快后可發生室內差異性傳導，QRS波增寬變形。陣發性房性心動過速的動態心電圖特征可參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]：①心電圖特點，A.快而規則的心率在160～220 次/min，偶有快至260 次/min以上者；B.QRS 波群為室上性型；QRS 波群時間＜0.01 s。②電生理特性分類，A.房室結內折返性心動過速最多見；逆行P 波多與QRS 波群重合或緊跟其后，刺激迷走神經可中止發作，心臟多無器質性疾??；B.房室間折返性心動過速，心動過速發作時可見逆行P，在QRS波群之后，位于R-R間期之前50%。

1.4 觀察指標 ①以臨床綜合診斷結果為標準，統計12 導聯動態心電圖與24 h動態心電圖檢測陣發性房顫、陣發性房性心動過速的檢出率；②對比陣發性房顫及陣發性房性心動過速患者房速前竇性頻率、房速頻率、持續時間、發作時聯律間期、伴發異常情況及睡眠、清醒狀態房性心動過速陣數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 陣發性房顫與陣發性房性心動過速的檢出情況 經臨床綜合診斷結果確診，80例患者中陣發性房顫38例，陣發性房性心動過速42例。24 h動態心電圖檢測陣發性房顫患者檢出率為94.74%（36/38），高于12導聯動態心電圖的76.32%（29/38），24 h動態心電圖檢測陣發性房性心動過速患者檢出率為95.24%（40/42），高于12導聯動態心電圖的76.19%（32/42），差異均有統計學意義（χ2=5.208、6.222，P=0.023、0.013）。

2.2 24 h動態心電圖表現 陣發性房顫患者24 h房速前竇性頻率、房速頻率均高于陣發性房性心動過速患者，房速持續時間長于陣發性房性心動過速患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；陣發性房顫發作時聯律間期與陣發性房性心動過速患者比較差異無統計學意義，見表1。

表1 不同疾病類型患者24 h動態心電圖表現比較（±s）

表1 不同疾病類型患者24 h動態心電圖表現比較（±s）

疾病類型陣發性房顫（n=38）陣發性房性心動過速（n=42）t值P值房速前竇性頻率（次/min）73.02±7.56 62.71±6.39 6.607 0.000房速頻率（次/min）139.01±2.05 128.42±2.18 22.319 0.000房速持續時間（s）4.17±0.43 2.65±0.28 18.909 0.000發作時聯律間期（ms）588.30±40.29 591.02±61.01 0.233 0.817

2.3 睡眠、清醒狀態房性心動過速陣數 陣發性房顫患者睡眠、清醒狀態房性心動過速陣數高于陣發性房性心動過速患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同疾病類型患者睡眠、清醒狀態房性心動過速陣數比較（±s，陣）

表2 不同疾病類型患者睡眠、清醒狀態房性心動過速陣數比較（±s，陣）

疾病類型陣發性房顫（n=38）陣發性房性心動過速（n=42）t值P值清醒狀態157.51±16.14 89.42±8.45 23.961 0.000睡眠狀態142.57±14.09 70.73±7.08 29.228 0.000

2.4 伴發異常情況 陣發性房顫患者伴發異常情況發生率高于陣發性房性心動過速患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同疾病類型患者伴發異常情況比較[n（%）]

3 討論

陣發性房性心動過速是一種起源于心房，且無需房室結參與維持的心動過速，也稱室上性陣發性心動過速。心臟的跳動是通過電信號引導，而電信號通過心臟內傳導束進行擴散，促使心臟各部位按一定順序和頻率，有規律地進行收縮；但過量飲酒、洋地黃中毒、代謝功能障礙等因素可致使傳導束出現異常，在某一次早搏的引導下影響整個心臟的電流，導致電流在局部持續打轉，進而發生心動過速[6]。該病患者常伴有心慌、胸悶、氣短、頭暈、乏力等不適，部分患者還會出現暈厥、休克等表現。

陣發性房顫是由于多重折返的電波導致心臟出現間歇性、不規則心房節律，當心房內某一異位起搏點以高頻率且規則地發出沖動即可形成房撲；若發出無序沖動或心房內多個起搏點同時活動，則形成房顫[7]?；颊甙l病后可導致心房泵血功能惡化甚至喪失，加之房室結對心房的遞減傳導，引起心室不規則反應。同時，隨著時間的推移，陣發性房顫可發展為持續性心房顫動或永久性心房顫動，顯著增加治療難度。此外，陣發性房性心動過速與陣發性房顫臨床癥狀極為相似，而常規心電圖是在患者平臥狀態下進行十幾秒鐘的檢測，數據信息量少，很難在短時間內捕捉到發作時的波形，且無法檢測出負荷性心律失常，易出現誤診、漏診的現象，故積極探究有效的鑒別方案對改善患者預后具有重要意義。

本研究結果顯示，24 h動態心電圖檢測陣發性房顫與陣發性房性心動過速的檢出率均高于12導聯動態心電圖（P＜0.05），提示24 h 動態心電圖在陣發性房顫與陣發性房性心動過速鑒別診斷中具有更高的診斷價值，分析其原因為：12導聯動態心電圖在一般情況下，僅可在任一時點記錄患者當前的心功能狀況，而部分患者心律失常可能呈陣發性或間歇性，這就導致12 導聯動態心電圖難以在全天隨時對患者心功能進行及時的記錄，從而出現較高的漏診率。而24 h動態心電圖可利用動態心電圖儀在患者休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下進行連續24 h的心電活動記錄；在患者心臟的收縮或舒張時，心房會出現微小的生物電，而心電圖機可從身體表面不同部位及時記錄這些電流的運動情況，故在沒有更長時程監測的條件下，24 h 動態監測效果更好[8]。此外，本研究發現，陣發性房顫患者24 h 房速前竇性頻率、房速頻率高于陣發性房性心動過速患者，房速持續時間長于陣發性房性心動過速患者（P＜0.05），這可能是因為陣發性房顫患者頻繁的房性期前收縮可刺激心房，致使心房發生急性電重構，而心房肌的動作電位時間與有效不應期縮短，心房不應期的生理性頻率適應性降低、逆轉甚至消失，心房肌傳導速度明顯減慢，進而導致傳導時間延長，從而引起陣發性房顫發作的頻率增加，發作持續時間延長[9]。本研究結果顯示，陣發性房顫患者睡眠、清醒狀態房性心動過速陣數高于陣發性房性心動過速患者（P＜0.05），其發生機制可能與自主神經的變化有關。白天交感神經占優勢時可出現短陣房速，夜間迷走神經占優勢時短陣房速下降，而陣發性房顫患者由于自主神經功能受影響后這種晝夜節律減弱或消失，心動過速陣數增高。而本研究中，陣發性房顫患者伴發異常情況發生率高于陣發性房性心動過速患者，這可能是因為心房顫動可通過對右心房外膜上的竇房結的過度抑制和心房結構重構而致使竇房結功能不良，進而出現竇性停搏；而體表心電圖的停搏短與心肌細胞動作電位各有相應的離子流，故陣發性房顫發作時可出現ST段的異常改變[10]。

綜上所述，相比于12導聯動態心電圖，24 h動態心電圖在鑒別診斷陣發性房顫與陣發性房性心動過速中的價值更高，故臨床應根據24 h動態心電圖特征及時制定針對性的治療方案，這對改善患者預后具有重要意義。