不同Calot三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療慢性結石性膽囊炎的對比

王小四

（連云港市贛榆區中醫院普外科，江蘇 連云港 222100）

膽囊結石患者多合并膽囊炎，主要因結石長時間對膽囊黏膜形成刺激，進而造成黏膜受損，產生炎癥。臨床目前多通過手術方式切除病灶進行治療，腹腔鏡膽囊切除術為常用術式，其優勢在于切口小、傷害低、術后更易恢復[1]。然而少數患者可能出現膽道受損并發癥，研發發現與Calot 入路不當相關。人體Calot 三角區域生理結構復雜，入路操作難度高，因此，合理選擇入路途徑至關重要[2]。本研究選取2017年1 月至2020 年6 月本院收治74 例慢性結石性膽囊炎患者為研究對象，比較分析膽囊三角入路與膽囊后三角入路的差異性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月本院收治慢性結石性膽囊炎患者74 例為研究對象，根據患者自愿選擇形式分為兩組，每組37 例。對照組男15 例，女22 例；年齡30～68歲，平均（46.5±1.5）歲；其中單發結石28例，多發結石9 例；未出現粘連情況20 例，發生粘連17 例。觀察組男16例，女21 例；年齡30～69 歲，平均（46.6±1.4）歲；其中單發結石27例，未多發結石10例；未出現粘連情況19例，發生粘連18 例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均選擇腹腔鏡下膽囊切除手術治療，術前協助其正確擺放體外，選擇平臥仰臥位，經口腔氣管插管式麻醉。待麻醉生效后開展手術，于臍下穿刺點位置放置鏤空鋪巾，穿刺成功后建立二氧化碳氣腹，手術過程中需始終保持氣腹壓力12～14 mmHg。

1.2.1 觀察組 觀察組患者采用經膽囊后側三角解剖的入路方式，以常規腹腔鏡三孔操作法開展，在建立氣腹后，分別在肚臍兩側麥氏點做操作孔，置入相應配套器械后，利用腹腔鏡探查患者腹腔內臟器情況，確認膽囊和周圍組織的粘連程度，利用刀具松解粘連組織，并繼續分辨膽總管窗、肝韌帶、十二指腸韌帶等的具體方向，以此作為手術風險的評估標準。找到膽囊壺腹部具體位置后，利用組織鉗在其左側向上方牽拉，并逆時針旋轉，確保膽囊后側的三角區能夠充分暴露。使用電凝刀切開膽囊漿膜，以鈍性分離的方式切割三角區內的膽囊組織，暴露膽囊管、壺腹部，針對支動脈等特殊部位需小心處理，最終暴露Calot 三角。再使用組織鉗向右下方牽拉Calot三角部位，并電切分離漿膜層，使前后兩側三角區穿通，進一步確認膽總管、肝總管、膽囊管的相互關系，并離斷膽囊管，徹底開放膽囊三角區，夾閉其中的血管后切除整個膽囊組織。

1.2.2 對照組 對照組患者采用經膽囊三角入路方式，同樣以三孔法實施手術，松解膽囊粘連，以腹腔鏡確認膽囊三角和肝門，直接經膽囊三角切入完全開放膽囊漿膜層，并順行完全切除膽囊組織。

兩組患者手術完成后需釋放腹腔內二氧化碳氣體，并以適溫生理鹽水沖洗腹腔，直至無出血或凝血塊，以腹腔鏡完全確認后逐層縫合創口，并預留引流管，根據實際恢復情況于手術結束后1～2 d拔除即可。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術指標。利用VAS 自評法[3]評估患者術后疼痛情況，總分10 分，分數與痛感呈正相關。經免疫比濁法[4]測定患者治療前后血清C 反應蛋白水平，通過ELISA法[5]測定患者治療前后白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子（TNF-α）。比較兩組患者術后并發癥發生率給手術中轉開腹手術發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組未發生粘連情況患者手術相應指標比較差異無統計學意義，觀察組發生粘連患者手術指標均明顯優于對照組（P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組未發生粘連情況患者手術指標比較（±s）

表1 兩組未發生粘連情況患者手術指標比較（±s）

組別觀察組（n=19）對照組（n=20）t值P值手術時間（min）23.93±3.95 23.95±3.94 0.016＞0.05術后疼痛評分（分）2.11±1.01 2.13±1.02 0.061＞0.05術中出血量（mL）20.89±5.02 20.90±5.04 0.006＞0.05胃腸功能恢復時間（h）22.54±3.97 22.56±3.96 0.016＞0.05住院時間（d）4.14±0.48 4.15±0.49 0.193＞0.05

2.2 兩組治療前后患者血清因子水平變化比較 治療前，兩組患者血清炎性因子水平比較差異無統計學意義，治療后，兩組CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 均高于治療前，但觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組發生粘連情況患者手術指標比較（±s）

表2 兩組發生粘連情況患者手術指標比較（±s）

組別觀察組（n=18）對照組（n=17）t值P值手術時間（min）29.89±5.59 58.77±5.98 15.560＜0.05術后疼痛評分（分）4.12±0.33 5.09±0.34 9.034＜0.05術中出血量（mL）32.28±5.65 45.99±5.66 7.568＜0.05胃腸功能恢復時間（h）25.77±3.91 30.39±3.92 3.683＜0.05住院時間（d）6.15±1.02 8.98±1.03 8.617＜0.05

表4 兩組并發癥發生率、中轉開腹率比較

表3 兩組治療前后患者血清炎性因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后患者血清炎性因子水平比較（±s）

注：CRP，血清C反應蛋白；IL-6，白介素-6；IL-8，白介素-8；TNF-α，腫瘤壞死因子

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值CRP（mg/L）治療前5.61±1.03 5.62±1.02 0.042＞0.05治療后19.16±3.39 24.01±3.38 6.163＜0.05治療后12.13±2.24 19.89±2.23 14.934＜0.05 IL-6（ng/L）治療前8.15±1.77 8.16±1.76 0.024＞0.05治療后20.41±5.02 36.25±5.03 13.558＜0.05 IL-8（ng/L）治療前10.19±1.44 10.18±1.46 0.030＞0.05治療后18.39±3.71 24.24±3.72 6.773＜0.05 TNF-α（ng/L）治療前14.55±2.92 14.54±2.93 0.015＞0.05

2.3 兩組并發癥發生、中轉開腹率比較 觀察組患者并發癥發生率及中轉開腹率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除手術的效果直接取決于膽囊管、膽總管、肝總管分辨的準確率和分離的成功率，由于腹腔鏡手術屬于鏡下非接觸性操作，主刀醫生只能通過鏡頭影像觀察患者膽囊組織結構，加之操作空間有限，導致視覺空間感相對較低。如患者因膽囊結石影響產生膽囊炎癥，不僅會使膽囊本身與周圍組織形成粘連病灶，還會造成膽囊內Calot 三角區的解剖結構模糊化。如直接選擇經三角區入路開展手術，則在分離組織過程中對膽囊管、膽囊血管等造成損傷的發生率較高，使術后內出血類并發癥發生率上升，也會造成膽道損傷，二次治療的難度相對較高。根據國際醫學界臨床研究指出，腹腔鏡下手術患者膽道損傷大多數是由于膽囊三角區解剖不當造成，且50%以上的患者術后出血也與這一問題密切相關[6-7]。因此，為保證腹腔鏡下膽囊切除手術的整體預后質量，應選擇更加合理的入路方式。

人體解剖學研究顯示，膽囊三角主要包含膽囊壺腹部后壁、膽囊管、三角間隙，該區域內分布經肝臟右葉動脈發源的膽囊動脈血管，在分離操作時很易對其造成損傷[8]。傳統腹腔鏡下膽囊切除手術大多采取“三管一壺腹”的分離方式，雖然操作簡便，但受膽囊病變程度、患者自身因素等影響，使術后膽囊損傷發生率居高不下。實際開展手術時，經膽囊后的三角區入路方式更加符合特殊解剖的理念，該三角區位于膽囊尖端向前的位置，其右前界、左前界、后界分別在壺腹部后壁、膽囊管、膽總管等位置，屬于膽囊壺腹部和膽囊管的交匯位點，與Calot三角間互相穿通，底部被漿膜層所包裹。腹腔鏡下手術時如選擇此入路方式，不僅在于該區域在腹腔鏡下顯示的清晰度較高，還可清晰暴露解剖后膽囊管、膽總管等組織的關系，且該入路方式可有效規避傳統入路時的膽囊動脈血管，降低對膽囊血管造成的損傷，有效控制術后并發癥發生率[9-10]。

隨著現代腹腔鏡技術的進一步完善和發展，鏡下觀察膽囊三角區結構的技術應運而生，使存在粘連病灶的患者也可施行腹腔鏡手術。但實際實施手術時膽囊粘連的松解效果仍會對預后效果造成直接影響，且粘連越嚴重手術時間越長?？傮w而言，傳統膽囊三角入路操作難度較低，但對炎癥組織的分離難度更大，且術中容易造成出血或膽管損傷[11]。膽囊后三角入路雖然操作難度較高，但更易被分離，加之腹腔鏡下于膽囊后三角的操作空間更大，區域內膽囊動脈血管分布更少，因而擁有更好的手術視野，也可降低術中出血量和術后并發癥發生率。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率為2.70%，明顯低于對照組的18.92%（P＜0.05），與邵加廠[12]研究結果一致。

綜上所述，慢性結石性膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術治療時應首選膽囊后三角解剖入路，能有效改善患者血清因子水平，預防術后并發癥，降低中轉開腹率，值得臨床推廣應用。