膝關(guān)節(jié)鏡下治療后天性腘窩囊腫的臨床效果研究

汪俊武，李蕾，胡平，吳江水，張玉龍，毛衛(wèi)斌，宋仁忠

（景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院骨二科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

腘窩囊腫（PFC）發(fā)病率約占膝關(guān)節(jié)囊性病變總?cè)藬?shù)的第一位[1-2]。PFC 主要分為先天性、后天性，先天性患者多無(wú)明顯癥狀，一般可自行好轉(zhuǎn)，后天性PFC 主要臨床癥狀有膝關(guān)節(jié)疼痛及不同程度活動(dòng)障礙，可對(duì)患者行動(dòng)及自理能力造成嚴(yán)重影響。既往臨床治療后天性PFC 多采用開(kāi)放手術(shù)，但腘窩區(qū)域血管神經(jīng)豐富，且囊腫位置相對(duì)較深，開(kāi)放手術(shù)機(jī)體創(chuàng)傷大，易增加周?chē)M織損傷，影響術(shù)后功能恢復(fù)。隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，外科手術(shù)微創(chuàng)化已成為外科技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)和臨床研究重點(diǎn)，以關(guān)節(jié)鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在關(guān)節(jié)外科方面得到廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)展為骨科分支學(xué)科，對(duì)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善機(jī)體功能具有重要意義[3-4]。基于此，本研究回顧性分析本院后天性PFC 患者60 例，旨在探討膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床效果，為臨床后續(xù)治療后天性PFC 提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年4月至2020年8月本院后天性PFC 患者60 例，予以開(kāi)放手術(shù)的29 例患者作為開(kāi)放組，予以膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的31 例患者為膝關(guān)節(jié)鏡組。膝關(guān)節(jié)鏡組男13 例，女18 例；年齡19～75 歲，平均年齡（45.61±8.27）歲；病程0.5～2.8 年，平均病程（1.55±0.50）年；發(fā)病部位：左側(cè)17例，右側(cè)14例；病情嚴(yán)重程度：輕度13例，中度14例，重度4例。開(kāi)放組男10例，女19例；年齡20～80歲，平均年齡（46.58±6.33）歲；病程0.4～2.7年，平均病程（1.51±0.48）年；發(fā)病部位：左側(cè)15例，右側(cè)14例；病情嚴(yán)重程度：輕度11例，中度16例，重度2例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像（MRI）、超聲等影像學(xué)檢查及體格檢查證實(shí)為PFC；②超聲檢查顯示膝后滑囊液性暗區(qū)，邊界清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前因其他原因?qū)е轮w功能障礙者；②患肢存在嚴(yán)重外傷性骨折，且累及膝關(guān)節(jié)者；③患肢存在肢體畸形者；④存在下肢深靜脈血栓者；⑤存在麻醉、手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 開(kāi)放組 開(kāi)放組予以開(kāi)放手術(shù)，行俯臥位，腰麻或全身麻醉，在大腿根部上氣囊止血帶，腘窩后內(nèi)側(cè)取1 個(gè)切口（呈“S”形），逐一切開(kāi)皮膚、真皮層，剝離皮下淺筋膜，縱行將深筋膜切開(kāi)，完全暴露囊腫，鈍性分離囊腫及其周?chē)浗M織，明確關(guān)節(jié)相通囊腫通道、裂隙內(nèi)口，鉗夾囊腫蒂部，并經(jīng)蒂部完整切除囊腫，縫合結(jié)扎蒂部殘端，閉合通道，依次縫合鄰近半腱肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱膜。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)鏡組 膝關(guān)節(jié)鏡組予以膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，取仰臥位，腰麻或全身麻醉，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼行1個(gè)切口（長(zhǎng)度約為5 mm），將關(guān)節(jié)鏡（Arthrex 鏡體口徑4 mm，視角30°）、刨削系統(tǒng)逐一從切口內(nèi)置入，詳細(xì)探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，優(yōu)先處理伴有半月板損傷、軟骨病變、關(guān)節(jié)腔內(nèi)化膜異常增生者。關(guān)節(jié)鏡探入后內(nèi)側(cè)間室，以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為標(biāo)志，確認(rèn)腘窩間隙周?chē)ぐ欞挪课唬瑢ふ夷夷[和關(guān)節(jié)腔貫通口，在膝后內(nèi)側(cè)再次行1個(gè)切口，建立入路，找到PFC內(nèi)口，使用刨刀打通囊腫與關(guān)節(jié)腔的雙向通道，完整切除囊腫，手術(shù)結(jié)束后逐一關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均禁食禁飲6 h，加壓包扎，冰敷1 d，實(shí)施常規(guī)抗感染措施。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組圍手術(shù)期情況（手術(shù)切口、手術(shù)用時(shí)）。②運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后12 周疼痛度，總分10 分，得分與疼痛度呈正相關(guān)。③通過(guò)Rausching 和Lindgren 分級(jí)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后12 周機(jī)體功能狀態(tài)，其中未出現(xiàn)活動(dòng)受限、疼痛、腫脹等癥狀為0級(jí)；輕度活動(dòng)受限、腫脹為Ⅰ級(jí)；活動(dòng)受限＜20°，正常活動(dòng)后仍伴有疼痛、腫脹癥狀為Ⅱ級(jí)；活動(dòng)受限≥20°，靜息狀態(tài)下仍伴有疼痛、腫脹癥狀為Ⅲ級(jí)。④統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥（切口感染、血管損傷、神經(jīng)損傷）發(fā)生率。⑤統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：MRI檢查存在滑囊液性暗區(qū)，邊界清晰，體格檢查腘窩部存在可觸及腫物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以“±s”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 膝關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)切口小于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)放組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）42.69±3.85 54.71±4.26 11.479＜0.001組別膝關(guān)節(jié)鏡組開(kāi)放組t值P值例數(shù)31 29手術(shù)切口（cm）1.02±0.13 11.28±1.61 35.379＜0.001

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4、12周，膝關(guān)節(jié)鏡組VAS評(píng)分低于開(kāi)放組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）

術(shù)后12周1.15±0.23 1.74±0.29 8.760＜0.001組別膝關(guān)節(jié)鏡組開(kāi)放組t值P值例數(shù)31 29術(shù)前4.07±0.71 4.13±0.68 0.334 0.740術(shù)后4周2.34±0.39 3.01±0.45 6.174＜0.001

2.3 兩組Rausching和Lindgren分級(jí)比較 術(shù)前，兩組Rausching和Lindgren分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12周，膝關(guān)節(jié)鏡組Rausching和Lindgren分級(jí)優(yōu)于開(kāi)放組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組Rausching和Lindgren分級(jí)比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 膝關(guān)節(jié)鏡組無(wú)復(fù)發(fā)病例；開(kāi)放組復(fù)發(fā)6 例。膝關(guān)節(jié)鏡組復(fù)發(fā)率為0.00%（0/31），低于開(kāi)放組的20.69%（6/29），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.013，P=0.025）。

3 討論

近年來(lái)，隨工作壓力的加大和生活節(jié)奏的加快等，膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，后天性PFC患病率也逐年增長(zhǎng)[5-8]。而隨著生活質(zhì)量提高，人們對(duì)疾病診治、功能恢復(fù)提出更高要求。開(kāi)放手術(shù)雖具有一定手術(shù)效果，可清除囊腫，消除疼痛、腫脹等臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷性大，易增加術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后改善[9]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證廣，在各種關(guān)節(jié)檢查治療中均具有良好應(yīng)用效果，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡外科治療中較為成熟。與開(kāi)放手術(shù)比較，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下實(shí)施手術(shù)操作，可為術(shù)者提供清晰術(shù)野，降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間[10]；且切口長(zhǎng)度較短，有助于減少相關(guān)組織過(guò)度牽拉所致應(yīng)激反應(yīng)，并可減輕對(duì)手術(shù)部位軟組織損傷，利于緩解術(shù)后疼痛[11-12]。同時(shí)，術(shù)后疼痛是影響患者早期功能鍛煉的重要原因，疼痛度低有助于患者出院后及時(shí)、有效進(jìn)行下肢功能鍛煉，對(duì)加快患肢功能恢復(fù)有積極意義[13-14]。本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)切口小于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)放組，術(shù)后4、12周膝關(guān)節(jié)鏡組VAS評(píng)分低于開(kāi)放組，且術(shù)后12周膝關(guān)節(jié)鏡組Rausching和Lindgren分級(jí)均優(yōu)于開(kāi)放組（P＜0.05），提示膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用于后天性PFC患者，有助于縮小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口長(zhǎng)度較短，可防止手術(shù)區(qū)域在空氣中過(guò)多暴露，避免發(fā)生感染，且手術(shù)對(duì)周?chē)＝M織破壞小，能有效降低術(shù)后血管、神經(jīng)損傷發(fā)生危險(xiǎn)性[15-16]。楊宏錕等[17]研究指出，與開(kāi)放手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用于PFC 患者，并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.57%。本研究結(jié)果表明，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果存在一定差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，故今后需擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步深入研究。

后天性PFC術(shù)后復(fù)發(fā)是影響遠(yuǎn)期效果的重要因素，本研究進(jìn)一步隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)兩組復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡組復(fù)發(fā)率為0.00%，低于開(kāi)放組的20.69%（P＜0.05），提示與開(kāi)放手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)式可有效減少后天性PFC患者復(fù)發(fā)。分析原因在于[18-20]，關(guān)節(jié)囊皺褶后的瓣膜交通機(jī)制是PFC形成主要原因，開(kāi)放術(shù)式無(wú)法完整切除囊壁，有效消除關(guān)節(jié)內(nèi)病變，且其雖對(duì)蒂部殘端實(shí)施縫合結(jié)扎處理，但關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液仍持續(xù)向后關(guān)節(jié)囊外滲出，壓力逐漸升高，會(huì)導(dǎo)致殘端破裂，疾病復(fù)發(fā)，而膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除囊腫壁，可克服開(kāi)放手術(shù)的缺陷，誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)腔流向PFC“單向流”轉(zhuǎn)變?yōu)橄嗷チ魍ǖ摹半p向流”，完全消除PFC形成的病理基礎(chǔ)，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下治療后天性PFC，并發(fā)癥少，有助于縮小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，進(jìn)一步縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低復(fù)發(fā)率。