白內障超聲乳化手術角膜內皮變化情況及對術前風險評估的意義

秦章鵬，張芳，楊晶

（吉安市中心人民醫院眼科，江西 吉安 343000）

白內障是因老化、局部營養障礙、免疫和代謝異常等原因造成晶狀體代謝紊亂，導致晶狀體蛋白質變性及渾濁，影響光線投射至視網膜上，造成視物模糊。超聲乳化白內障吸出術（超乳手術）聯合人工晶狀體植入術是目前治療白內障的主要方法，但超乳手術會對角膜內皮造成不同程度損傷，引起角膜水腫，嚴重時可致角膜內皮失代償甚至因此失明[1]。研究[2-3]證實，核硬度越大，超聲乳化白內障吸除術耗時越長，則超聲能量及累積使用能量越高，進一步加大角膜內皮損傷風險。因此，需重視術前風險評估，在手術前后檢查角膜內皮細胞的變化情況，并給予及時干預，對規范手術操作和提升手術質量具有重要意義。本研究擬觀察2018年10 月至2019 年10 月于本院行超聲乳化術的60 例白內障患者術前和術后1周、1個月角膜內皮變化情況，了解超乳手術對白內障患者角膜內皮損傷程度的影響及術后恢復情況，為保護角膜內皮提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月于本院行超乳手術聯合人工晶狀體植入術的白內障患者60 例，其中男33 例，女27 例；年齡45～84 歲，平均（65.20±9.47）歲。本研究經本院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《中華眼科學》有關白內障的診斷標準[4]且晶狀體核Emery 硬度分級為Ⅱ～Ⅲ級；②均行超乳手術聯合人工晶狀體植入術治療；③所有患者臨床資料完整且術后隨訪≥3個月；④自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①有角膜病史或外傷史者；②有眼部其他疾病手術史者；③因故無法行角膜內皮鏡檢者；④合并影響角膜組織形態及治療預后的全身性疾病者；⑤合并凝血功能異常者；⑥有精神病史或無法配合手術治療者。

1.2 方法 術前以復方托吡卡胺滴眼液（美多麗，參天制藥株式會社）充分擴瞳，以鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜，參天制藥株式會社）行表面麻醉，對眼部常規消毒，鋪巾，以開瞼器撐開患者眼瞼。2：00 位角膜緣內做一輔助切口，注入粘彈劑撐起前房，10：00 位做一透明角膜隧道切口，超聲乳化吸除晶狀體核并吸凈晶狀體皮質，注入粘彈劑至超聲乳化儀囊袋內，植入人工晶狀體并使其居中。抽吸粘彈劑，角膜切口無滲漏且水密性良好時完成手術。安排一高年資且經驗豐富的臨床眼科醫師完成手術，術后以重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液（貝復舒，珠海億勝生物制藥有限公司）滴術眼，每天4次，持續4周；給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊，ALCON CUSI s.a.）滴眼，根據角膜水腫程度調整滴眼頻率q1h 至qid 不等，逐漸減量，妥布霉素地塞米松滴眼膏（典必殊，ALCON CUSI s.a.）涂眼，qn,普拉洛芬滴眼液（山東海山藥業有限公司）滴眼，每天4次，連續治療21 d。

1.3 觀察指標 本研究均安排同一技術員采用拓普康公司SP-3000P 型非接觸式角膜內皮顯微鏡于術前、術后1 周和1個月開展中央角膜內皮細胞檢查，檢查時受檢眼需注視鏡頭內光源，對角膜中央區拍照，每眼均連拍3次，從中選擇最清晰照片輸入圖像分析系統，計算角膜內皮細胞直徑、角膜內皮細胞密度、變異系數（CV）、六角形細胞比例（6A%）。記錄術后角膜水腫發生情況、程度及消退時間。角膜水腫等級分為0～4 級：0 級：無角膜水腫；1 級：角膜局部可見薄霧狀水腫；2 級：可見淺灰色角膜水腫，角膜內皮面粗糙，且虹膜紋理模糊；3 級：可見彌漫性灰白色水腫，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清；4級：可見乳白色水腫，眼內結構不清[5]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，兩樣本均數采用t檢驗，多樣本采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者角膜水腫情況及角膜內皮細胞密度比較 不同角膜水腫等級術前角膜內皮細胞密度比較差異無統計學意義，術后1～3級角膜水腫患者角膜內皮細胞密度低于術前（P＜0.05），水腫消退時間長于術前，見表1。

表1 60例患者角膜水腫情況及角膜內皮細胞密度比較（±s）Table 1 Comparison of corneal edema and corneal endothelial cell density in 60 patients(±s)

表1 60例患者角膜水腫情況及角膜內皮細胞密度比較（±s）Table 1 Comparison of corneal edema and corneal endothelial cell density in 60 patients(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05

水腫等級0級（n=17）1級（n=20）2級（n=16）3級（n=7）術前細胞密度（個/mm2）2 641±249 2 638±290 2 620±285 2 508±288術后1周細胞密度（個/mm2）2 531±237 2 243±194a 1 548±259a 1 033±270a水腫消退時間（d）2.14±0.73 5.60±1.84 15.75±3.28

2.2 患者各時點角膜內皮相關指標比較 術后1周、術后1個月角膜內皮細胞直徑、CV 均明顯高于術前（P＜0.05），細胞密度、6A%則明顯低于術前（P＜0.05）。術后1 個月角膜內皮細胞直徑、CV 較術后1 周時明顯下降（P＜0.05），細胞密度、6A%則高于術后1周時水平（P＜0.05），見表2。

表2 60例患者各時點角膜內皮相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of corneal endothelium-related indexes of 60 patients at each time point(±s)

表2 60例患者各時點角膜內皮相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of corneal endothelium-related indexes of 60 patients at each time point(±s)

6A%（%）53.20±2.68 45.80±4.23 49.26±5.11 48.208＜0.01時間術前術后1周術后1個月F值P值直徑（mm）68.95±3.94 79.42±4.71 75.34±6.02 67.791＜0.01密度（個/mm2）2 470±411 2 150±364 2 317±385 10.255＜0.01 CV（%）20.78±4.13 28.25±4.70 24.89±5.11 38.607＜0.01

3 討論

角膜在眼屈光系統中發揮重要作用，角膜內皮細胞結構、密度及生理功能正常是其維持透明的基本條件，超乳手術治療白內障雖然療效確切，但仍屬于侵入性操作，會造成一定程度的角膜損傷，而損傷后角膜內皮細胞無法再生，僅能通過鄰近細胞移行以填補，如出現角膜嚴重損傷會失去代償引發角膜病變[6]。因此，應重視圍術期尤其是術前風險評估，術前有必要開展全面檢查，掌握白內障患者病情，了解其一般狀況，嚴格掌握手術適應證，做好充分手術準備，保障醫療安全。

影響超乳手術后視力恢復的影響較多，術中對角膜內皮造成損傷是引發術后水腫的最直接原因。此外，年齡、術者手術熟練程度、術中灌注液持續灌注所致化學損傷（如乳酸鈉林格氏液）、超聲探頭高頻振動帶來的震蕩作用、術后高眼壓及血糖控制不佳、陳舊性前葡萄膜炎等合并癥患者術后角膜水腫程度較高[5]。因此，可針對可能引發角膜水腫的因素給予針對性預防，以減少對角膜內皮的損傷。對于已出現角膜水腫者，其中早期水腫多在術后1 d發生，多數患者使用藥物后即可恢復；術后晚期水腫則需對癥治療并酌情行角膜內皮移植術。此外，采用高滲劑、細胞生長因子、維生素C、非甾體抗炎藥等滴眼液可減輕水腫癥狀。本研究發現，經超乳手術治療后發生角膜水腫43 例，且水腫等級越高角膜內皮細胞密度越低，明顯低于術前，角膜水腫消退時間也逐漸延長，這與角膜內皮細胞損傷程度有關。六角形細胞比例及變異對于維持眼角膜的正常功能有重要意義，保持一定數量的單層六角形細胞能維持角膜-房水功能，變異系數是反映六角形結構喪失等變異角膜細胞所占比例的重要指標，該值越高提示角膜細胞的損傷程度越大，角膜厚度增加則通常提示角膜內皮細胞功能低下[7-8]。本研究發現，術后1周、術后1 個月角膜內皮相關參數均差于術前，表明白內障超乳手術會造成角膜內皮細胞損傷，與既往研究結論一致[9]。這與超乳手術所致超聲震蕩以及晶狀體碎片有關，上述因素可導致細胞支架異常、體積調節和六邊形結構喪失，角膜厚度增加，并對術后恢復產生影響[10]。本研究發現，術后1 個月角膜內皮細胞直徑、細胞密度、CV、6A%均優于術后1 周，表明隨著術后時間延長，手術所造成的角膜內皮細胞損傷在逐漸恢復。

綜上所述，白內障超聲乳化手術會造成角膜內皮細胞損傷，引發角膜水腫，但術后1 個月角膜內皮相關參數均明顯優于術后1 周，由于術后1 個月特別是術后1 周是角膜損傷與恢復的關鍵期，因此，針對術后角膜內皮細胞損傷盡早進行干預十分必要。探討超乳術后角膜內皮損傷情況可為評估手術風險提供數據依據，以評估術后康復進程，減少醫療糾紛，提高患者滿意度。眼科醫師在為白內障患者實施超乳手術時應重視開展角膜內皮細胞檢查，加強術前風險評估，通過評估明確患者的角膜內皮情況可否承受術后長期內皮損傷，合并糖尿病等并發癥者應在術前穩定血糖水平；醫師應具備嫻熟的手術操作技術，術中務求操作精準，盡可能減少相關因素對患者角膜內皮的損傷；術后需關注角膜情況，以免引發嚴重角膜病變，以達到良好治療效果。