肛周膿腫患者膿液病菌譜及藥敏試驗(yàn)分析

趙高斯，張小元，高鈺瑩，姚君誠

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，甘肅 蘭州 730020；2.通渭縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，甘肅 定西 743300）

肛周膿腫（perianal abscess）是指肛管直腸周圍軟組織或其間隙發(fā)生感染而形成的化膿性疾病[1]，是臨床上最為常見的肛腸疾病，近年來發(fā)病率有明顯增高趨勢[2]。其主要臨床表現(xiàn)為肛門周圍突然出現(xiàn)紅腫熱痛[3]，嚴(yán)重者伴有發(fā)熱、小便不利等不同程度的全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活。如果及時(shí)應(yīng)用有效抗生素控制感染炎癥，可以極大降低膿腫形成率，有效減少患者因膿腫自行潰破或切開引流而帶來的痛苦；如果在圍手術(shù)期應(yīng)用足量恰當(dāng)?shù)目咕幬铮擅黠@遏制病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，有效縮短疾病的整個(gè)進(jìn)程，因此，抗生素的合理應(yīng)用在肛周膿腫治療中具有重要作用[4]。臨床上根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果所選用的抗生素最具有針對(duì)性[5]，因此，分析肛周膿腫患者膿液中病菌譜及敏感藥物情況，對(duì)抗生素的合理選用具有重要意義。目前此類研究相對(duì)較少，且不同地區(qū)細(xì)菌耐藥情況也存在一定差異。基于此，本研究分析了316例肛周膿腫患者的膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，了解其常見病原菌的分布和耐藥狀況，為臨床合理使用抗菌藥物提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年5月本院收治的316例成膿期肛周膿腫住院患者為研究對(duì)象，其中男233例，女83 例；年齡12～71 歲，平均（35±16.18）歲；病程2～12 d，平均（6±3.65）d；肛旁皮下膿腫87例，直腸后間隙膿腫52例，坐骨直腸間隙膿腫98例，骨盆直腸間隙膿腫79例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②外傷、結(jié)核、克隆氏病等繼發(fā)所導(dǎo)致的肛周膿腫患者；③過敏體質(zhì)或妊娠及哺乳期患者；④合并有傳染性疾病如乙型肝炎、梅毒、尖銳濕疣、丙肝、艾滋病等患者；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤，或肝腎等重要器官疾病的患者；⑥患者或家屬不愿意參加。

1.2 采樣方法 患者麻醉滿意后，采取側(cè)臥位，嚴(yán)格消毒肛門周圍皮膚，在膿腫波動(dòng)感較明顯處或最膨隆處用一次性無菌注射器穿刺抽取2～5 mL膿液，將標(biāo)本放置于專用培養(yǎng)管中，立即送甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院微生物檢驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分離及藥敏鑒定。

1.3 培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》[6]常規(guī)方法做細(xì)菌培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏。將膿液同時(shí)接種于不同的血平板上，在35.5 ℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h。需氧菌使用商品化的藥敏測定儀器配套細(xì)菌鑒定卡和藥敏試驗(yàn)卡（板），進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)；厭氧菌接種于快速厭氧菌鑒定卡（板）上進(jìn)行菌種鑒定，不做藥敏試驗(yàn)；同時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性判斷按照CLSI原則組合制定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 送檢316 份標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)，313 份培養(yǎng)檢出細(xì)菌，陽性率為99.05%，其中單一細(xì)菌感染246例，占比78.59%（246/313），兩種細(xì)菌以上合并混合感染67例，混合感染率為21.41%（67/313）。316份標(biāo)本中共檢測出391 株細(xì)菌，311 株革蘭陰性菌占79.54%（311/391），69 株革蘭陽性菌占17.65%（69/391），11 株厭氧菌占2.81%（11/391），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在391 株病原菌中共有13種菌種，結(jié)果顯示前3位的病原菌依次為大腸埃希菌228株（58.31%）、肺炎克雷伯菌50株（12.79%）、金黃色葡萄球菌36 株（9.21%），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膿液普通培養(yǎng)未見真菌生長，見表1。

表1 肛周膿腫患者膿液中細(xì)菌菌種分布構(gòu)成比Table 1 Pathogen distribution ratio of pus bacteria in perianal abscess patients

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)中有亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星4種抗生素敏感率達(dá)100.00%，有替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、氯霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶及頭孢西丁7種抗生素敏感率達(dá)85.00%以上的，均為敏感藥物。革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)中幾乎完全耐藥的是氨芐西林，僅有5 例菌株，對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢唑林、頭孢呋辛及氨芐西林/舒巴坦呈明顯耐藥性，敏感率均＜50.00%，對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素及復(fù)方新諾明的敏感率也僅僅接近60.00%，呈明顯耐藥，見表2。

表2 肛周膿腫患者膿液中革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)的敏感率Table 2 Sensitivity of gram-negative bacteria to antimicrobial susceptibility test in perianal abscess patients

2.2.2 革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 革蘭陽性菌敏感的前2種抗生素分別為萬古霉素、利奈唑胺，敏感率均為100%；耐藥的前3種抗生素分別為氨芐西林、克林霉素、紅霉素，敏感率均＜50.00%。革蘭陽性菌對(duì)替考拉寧、鏈霉素、利福平、左氧氟沙星敏感率均達(dá)到80.00%以上，呈敏感性；對(duì)慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、青霉素的敏感率比較低，呈耐藥性，見表3。

表3 肛周膿腫患者膿液中革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)的敏感率Table 3 Sensitivity of gram-positive bacteria to antimicrobial susceptibility test in perianal abscess patients

3 討論

肛周膿腫為一種多發(fā)的較為復(fù)雜的肛腸外科急癥，發(fā)病年齡以20～40 歲最多，且男性發(fā)病率顯著高于女性[7]，大多發(fā)病突然，進(jìn)展較快。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病發(fā)病原因主要由肛腺感染引起[8]，多為局部炎癥未得到有效控制，進(jìn)而向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發(fā)生化膿，有多種病原菌可導(dǎo)致肛周膿腫，治療原則[9-10]均為首選切開排膿，雖然抗生素的使用存在巨大爭議，但目前尚無證據(jù)表明能僅通過手術(shù)治愈[11]，抗菌藥物使用在整個(gè)治療過程中具有重要作用。現(xiàn)在細(xì)菌培養(yǎng)分離及耐藥鑒定通常需3～4 d，不能及時(shí)指導(dǎo)臨床用藥，臨床中存在不合理使用抗生素和耐藥菌株增加的現(xiàn)象[12]，為了指導(dǎo)臨床合理選用最佳抗生素，掌握現(xiàn)階段肛周膿腫患者膿液中病菌譜分布特點(diǎn)及其對(duì)抗菌藥物敏感情況很關(guān)鍵。

本研究結(jié)果表明，本地區(qū)現(xiàn)階段肛周膿腫患者膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為99.05%，單一細(xì)菌感染為主要原因，占感染患者總?cè)藬?shù)的78.59%，革蘭陰性菌是原發(fā)性肛周膿腫患者的主要致病菌，占菌株總數(shù)的79.54%，其中大腸埃希菌是主要病原體，占革蘭陰性菌的73.31%，其次為克雷伯菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌屬等，與國內(nèi)有關(guān)肛周膿腫患者膿液中常見病原菌分布的研究報(bào)道基本一致[13-15]，革蘭陰性大腸埃希菌單一致病感染是引起肛周膿腫的主要成因，但導(dǎo)致肛周膿腫的病菌譜發(fā)生了一些變化，革蘭陰性菌比例略有下降，革蘭陰性菌比例略有上升。大腸埃希菌、克雷伯菌屬在正常人腸道內(nèi)大量存在，在維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中具有非常重要的作用，而葡萄球菌大量存在于體表，符合人體微生物分布的特點(diǎn)。當(dāng)局部或全身抵抗力下降使機(jī)體出現(xiàn)炎性損害，破壞了肛門直腸正常的黏液屏障；或患糖尿病、營養(yǎng)不良等致機(jī)體免疫力下降時(shí)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌便易侵犯肛竇，而金葡菌等葡萄球菌屬細(xì)菌從肛周皮膚表面侵犯肛周的組織，引發(fā)直腸肛管周圍膿腫。本研究結(jié)果還表明，革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星的敏感率達(dá)到100.00%，對(duì)替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、氯霉素、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢他啶的敏感率均在85.00%以上，尤其對(duì)大腸埃希菌而言，是較為敏感的抗菌藥物；革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺的敏感率達(dá)到100.00%，對(duì)替考拉寧、鏈霉素及左氧氟沙星的敏感率均在85.00%以上，其他抗菌藥物均有不同程度的耐藥性，尤其是氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、青霉素及頭孢唑林等，為臨床上及時(shí)并合理選擇抗生素提供了可靠的資料。

通過對(duì)本區(qū)域現(xiàn)階段肛周膿腫患者的膿液普通細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行病原菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn)，分析歸納其對(duì)具體抗菌藥物的敏感性和耐藥性，最終為抗生素藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)，特別是在沒有藥敏試驗(yàn)結(jié)果前的使用，在臨床上應(yīng)根據(jù)前期藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素。本研究證明本區(qū)域現(xiàn)階段肛周膿腫患者以革蘭陰性菌感染為主，排在前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、克雷伯菌、葡萄球菌，但尤以大腸埃希菌單一感染更為突出。藥敏試驗(yàn)顯示，存在大量敏感的治療藥物，但大多是臨床不常或特殊使用的限制類抗菌藥物，參考[16]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版），肛周膿腫的初期、圍手術(shù)期及術(shù)后患者在無藥敏試驗(yàn)的情況下，可優(yōu)先選用頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟等敏感的抗菌藥物治療，阻止疾病進(jìn)一步蔓延，使炎癥期肛周膿腫得以消散，有效減少肛瘺的發(fā)生，縮短肛周膿腫治療時(shí)間，降低肛周膿腫術(shù)后的復(fù)發(fā)率，同時(shí)手術(shù)中常規(guī)留取膿液及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，根據(jù)實(shí)時(shí)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。