肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者呼吸功能及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響

陳穎，李先華，錢涵泓

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院胸外科，江蘇無錫 214000

創(chuàng)傷性連枷胸屬于胸外科常見的胸部創(chuàng)傷疾病，約占閉合性胸外傷的30%~75%，嚴(yán)重者常合并有呼吸及循環(huán)功能障礙，甚至可導(dǎo)致患者死亡[1-2]。穩(wěn)定固定連枷胸及消除反常呼吸是治療創(chuàng)傷性連枷胸的關(guān)鍵，臨床方法主要有肋骨牽引、加壓包扎等外固定及肋骨內(nèi)固定，但對(duì)合并肺挫傷的創(chuàng)傷性連枷胸患者采用何種治療方法目前無統(tǒng)一意見[3-4]。該研究選取2014年7月—2020年9月在該院接受治療的60例患者為研究對(duì)象，旨在探討肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣在創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者中的應(yīng)用效果以及對(duì)患者呼吸功能及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者60例，所有患者經(jīng)臨床檢查及胸部CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部創(chuàng)傷者（閉合性）；一側(cè)和（或）兩側(cè)多根多處肋骨骨折者,且存在反常呼吸及呼吸困難者,同時(shí)經(jīng)保守治療無明顯改善者；患者及其家屬對(duì)該次研究內(nèi)容及過程知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有不宜手術(shù)的肺部疾病者；主要臟器病變及嚴(yán)重感染者等手術(shù)禁忌證者等。

依據(jù)治療方案將患者分為研究組（n=45）及對(duì)照組（n=15），兩組患者性別、年齡、合并外傷情況、肋骨骨折情況及損傷嚴(yán)重程度計(jì)分（ISS）等主要基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該組研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)討論研究通過。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

1.2 方法

兩組患者入院后根據(jù)病情進(jìn)行包括鎮(zhèn)痛、晶膠體液輸注、預(yù)防性抗生素治療及胸腔閉式引流等，休克患者進(jìn)行積極擴(kuò)容治療，研究組患者采用肋骨內(nèi)固定及機(jī)械通氣治療，采用雙腔氣管插管全麻，健側(cè)臥位，以固定的肋骨處為中心切口，逐層切開皮膚及軟組織，暴露骨折部位斷端，分離清除軟組織，切開肋骨斷端上下部肋間肌，肋骨用鉗夾解剖復(fù)位，使用適合型號(hào)鎳鈦記憶合金肋骨接骨板，將骨折斷端牢固固定。根據(jù)術(shù)前檢查，對(duì)于需要進(jìn)胸探查的患者，選擇合適的手術(shù)切口行肺葉部分切除、肺修補(bǔ)、膈疝修補(bǔ)等手術(shù)，對(duì)于不需要進(jìn)胸探查的患者手術(shù)在胸膜外進(jìn)行。對(duì)照組采用衡水景康醫(yī)療器械有限公司（GD-028）多頭胸帶外固定,方法：將胸帶重疊次序逐一將帶腳緊貼肋骨骨折胸壁包裹，帶腳互相交錯(cuò)壓住，以不影響呼吸為度，同時(shí)聯(lián)合機(jī)械通氣治療。兩組均采用Drager EvitaⅣ型呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣治療，選擇SIMV+PSV+PEEP模式，潮氣量為5～9 mL/kg，PEEP為4～16 cmH2O，PSV為10～28 cmH2O，自主呼吸穩(wěn)定后即拔除氣管插管，自主呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間；②兩組治療前及研究組手術(shù)后、對(duì)照組對(duì)應(yīng)治療后1 d、3 d PaO2、PaCO2及SaO2；③兩組患者治療后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況對(duì)比

研究組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療情況對(duì)比[（±s）,d]Table 2 Comparative of the treatment status of the two groups of patients[（±s）,d]

表2 兩組患者治療情況對(duì)比[（±s）,d]Table 2 Comparative of the treatment status of the two groups of patients[（±s）,d]

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01

組別 機(jī)械通氣時(shí)間ICU治療時(shí)間 總住院時(shí)間研究組（n=45）對(duì)照組（n=15）t值P值（2.9±1.5）**10.6±3.8 11.334<0.05（3.8±2.4）**15.2±2.9 15.115<0.05（12.6±2.8）**22.4±5.2 9.307<0.05

2.2 兩組患者治療前后呼吸功能指標(biāo)比較

治療后3 d后兩組患者PaO2、SaO2逐步升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），研究組患者PaCO2逐漸降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后1 d、3 d研究組PaO2、SaO2高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療后3 d Pa-CO2低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes before and after treatment in the two groups（±s）

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes before and after treatment in the two groups（±s）

注：與治療前相比，ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01；與對(duì)照組比較，**P＜0.01

組別 時(shí)間 PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) SaO2(%)研究組（n=45）對(duì)照組（n=15）入院時(shí)治療后1 d治療后3 d治療前治療后1 d治療后3 d 49.8±12.5（80.6±11.5）ΔΔ**（85.9±8.6）ΔΔ**52.6±12.6（69.4±8.5）ΔΔ（72.1±6.3）ΔΔ 42.1±11.6（36.8±7.4）ΔΔ（37.4±5.2）ΔΔ**40.3±10.8 35.9±10.3 44.5±7.2 83.6±9.4（92.4±4.5）ΔΔ**（95.2±4.6）ΔΔ**86.5±7.4 88.4±5.2（90.8±5.4）Δ

2.3 兩組患者治療后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

治療后研究組呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率15.6%低于對(duì)照組的53.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。研究組和對(duì)照組均未有死亡病例。

表4 兩組患者治療后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比Table 4 Comparison of respiratory system-related complications after treatment between the two groups

3 討論

創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的患者由于導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)、反常呼吸易出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能衰竭[5-6]。既往臨床常規(guī)使用加壓包扎、肋骨牽引、疊形膠布外固定治療肋骨骨折易出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。該報(bào)道中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組多頭胸帶外固定無法有效減輕連枷胸反常呼吸運(yùn)動(dòng),患者呼吸功能逐漸衰竭,雖然經(jīng)機(jī)械通氣后能逐步恢復(fù)呼吸功能,但由于未能使肋骨斷端恢復(fù)解剖復(fù)位,患者疼痛感明顯,不利于有效咳嗽咳痰,從而導(dǎo)致患者械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間長,同時(shí)呼吸功能并發(fā)癥多[7-8]。

肋骨內(nèi)固定可以有效地固定創(chuàng)傷性連枷胸肋骨骨折斷端，盡可能恢復(fù)肋骨及胸廓的完整性[9-13]。另外，術(shù)中還可以對(duì)可見的膈肌、肺組織等損傷進(jìn)行修復(fù),術(shù)后機(jī)械通氣支持使肺泡和毛細(xì)血管損傷、間質(zhì)及肺泡為血液滲出減少，通氣和換氣功能改善,同時(shí)由于修復(fù)損傷的膈肌功能,利于患者呼吸功能的恢復(fù)。該研究結(jié)果顯示，治療后1 d、3 d研究組PaO2、SaO2高于對(duì)照組，治療后3 d PaCO2低于對(duì)照組，提示肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷能夠更有效地糾正低氧血癥，改善肺通氣功能，進(jìn)而促進(jìn)患者肺功能的有效恢復(fù)，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14-16]。連枷胸合并肺挫傷患者出現(xiàn)呼吸衰竭，肺不張、肺水腫及肺部感染等均為常見并發(fā)癥，不僅影響患者預(yù)后功能恢復(fù)，也增加了死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該研究結(jié)果中,治療后研究組呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率15.6%低于對(duì)照組53.3%（P＜0.05）,與王作培等[17]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣治療后的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為13.18%低于胸帶外固定聯(lián)合機(jī)械通氣治療，與該文所得結(jié)果相近。分析其原因?yàn)椋吖莾?nèi)固定后可使患者胸部不能自由活動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果更好，患者在咳嗽及深呼吸時(shí)能及時(shí)地將痰咳出，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí)兩組均未有死亡病例出現(xiàn),考慮重癥患者行機(jī)械輔助通氣能改善患者氧合,度過急性期,為進(jìn)一步支持治療提供條件.

綜上所述，肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣可顯著改善創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者呼吸功能，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且縮短患者住院時(shí)間，安全可靠，但該研究未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，尚需進(jìn)一步研究確定其療效。