股骨頭壞死行前入路全髖關節置換術的療效評價

徐饒，杜建偉，劉杰，徐松，王慶偉

揚州大學附屬醫院骨科，江蘇揚州 225001

股骨頭壞死屬于一種常見的骨關節疾病，早期可行非手術治療，但當病情發展到后期時，手術療法更利于促進髖關節功能恢復[1-2]。全髖關節置換術便是臨床治療股骨頭壞死的常見手術方式之一，以往臨床通常會采用后外側入路方式，但手術過程中極可能損傷后外側肌肉，給患者帶來的損傷較大，會對術后恢復效果產生明顯影響[3-4]。近年來，隨著我國微創技術水平不斷提高，前入路方式逐漸被應用于全髖關節置換術中，該入路方式通過利用縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙，使得髖關節得以充分顯露，有學者認為該入路方式對肌肉產生的損傷更小[5-6]。鑒于此，該研究主要針對股骨頭壞死采用前入路全髖關節置換術治療的臨床療效進行探究，并與后外側入路方式進行對比，將2018年1月—2020年6月在該院接受治療的70例股骨頭壞死患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接受治療的70例股骨頭壞死患者作為研究對象，納入標準：①不存在手術禁忌證者；②經MRI、X線檢查明確診斷為股骨頭壞死者；③國際骨循環學會（ARCO）分期為III、IV期。排除標準：①中途退出者；②合并嚴重內科基礎疾病者；③身體條件差，難以耐受手術治療者；④骨質疏松癥者；⑤髖關節周圍腫瘤性病變者；⑥髖關節合并結核、感染者；⑦髖關節發育不良者。以隨機數表法將患者分為兩組，甲組患者共34例，男性21例，女性13例，年齡34~82歲，平均（59.96±3.08）歲；ARCO分期為III、IV期的患者分別有11例、23例。乙組患者共36例，男性16例，女性20例，年齡35~81歲，平均（59.91±3.05）歲；ARCO分期為III、IV期的患者分別有13例、23例。患者均同意，并經醫學倫理委員會批準，對比兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組：患者于手術臺上取側臥位，在大轉子后緣后1~2 cm的位置作一手術切口10~15 cm，從起始點開始彎曲到股骨大轉子位置，直到股骨柄；將闊筋膜張肌切開，朝遠側將股外側肌顯露，將臀大肌肌肉纖維分開，選擇在更深平面行暴露、解剖；于閉孔內肌、梨狀肌進行剝離后，將髖關節充分暴露；切開關節囊，內旋脫位髖關節，使得髖關節處于過伸狀態；先切除股骨頭，然后再常規行全髖關節置換術，可縫合關節囊，也可以在情況必要時切除關節囊；將已經切斷的閉孔內肌、梨狀肌縫合好，外旋肌群重建，并逐層縫合手術切口。

乙組：患者于手術臺上取仰臥位，髂前上棘與手術臺對齊，間隙可彎曲，骨盆平行墊高；從髂前上棘外側2~3 cm，遠側2~4 cm的位置開始，沿著闊筋膜，朝腓骨頭方向進行延伸，長度控制為6~10 cm；切開皮膚、皮下組織，闊筋膜張肌筋膜層縱行切開，使得縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙得以充分顯露，行鈍性分離處理；于外側大轉子位置放置牽開器，朝內側牽開股直肌，使得髖關節得以充分暴露；切開前方關節囊，使得髖關節徹底暴露；股骨頸于小轉子上方1 cm的位置切開，取出股骨頭，然后再常規行全髖關節置換術，最后逐層縫合好手術切口，最大程度上促使解剖結構得以恢復。

1.3 觀察指標

兩組患者均接受6個月隨訪，對比手術指標、術前、術后5 d、術后1個月以及術后3個月的后髖關節Harris評分、視覺模擬疼痛（VAS）評分。

髖關節Harris評分[7]：評價內容包括疼痛、功能、關節活動度，總評分為100分，髖關節功能與評分成正比。VAS評分[8]：以0~10這11個數字分別表示不同疼痛度，0分提示無痛，10分提示疼痛劇烈。

1.4 統計分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比

除手術時間外，乙組各項手術指標均優于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

組別甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）術后引流量（mL） 住院時間（d）78.96±3.18 80.69±4.09 1.968 0.053 289.96±6.68 202.36±2.19 74.580＜0.001 15.63±2.58 9.12±2.23 11.313＜0.001 115.96±6.38 71.15±2.11 39.908＜0.001 8.96±2.18 6.12±0.22 7.778＜0.001

2.2 兩組髖關節Harris評分對比

兩組術前髖關節Harris評分比較，差異有統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組術后5 d、1個月、3個月髖關節Harris評分均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；乙組術后5 d、1個月髖關節Harris評分高于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后3個月髖關節Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關節Harris評分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of Harris scores of the two groups of hip joints[(±s),points]

表2 兩組患者髖關節Harris評分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of Harris scores of the two groups of hip joints[(±s),points]

組別 術前 術后5 d 術后1個月 術后3個月甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值45.12±1.08 45.18±1.02 0.239 0.812 71.15±2.18 82.05±3.28 16.274＜0.001 79.89±1.05 89.96±3.69 15.332＜0.001 91.13±4.13 91.18±4.15 0.050 0.959

2.3 兩組患者VAS評分對比

兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組術后5 d、1個月、3個月VAS評分均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；乙組術后5 d、1個月VAS評分低于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后3個月VAS評分比較，差異有統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of the patients[(±s),points]

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of the patients[(±s),points]

組別 術前 術后5 d 術后1個月 術后3個月甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值7.15±1.08 7.19±1.02 0.159 0.874 3.96±0.85 2.56±0.18 9.659＜0.001 1.79±0.82 1.32±0.15 3.381＜0.001 1.18±0.12 1.15±0.19 0.785 0.436

3 討論

股骨頭壞死是因骨內循環障礙，骨細胞死亡導致髖關節功能障礙、疼痛以及股骨頭塌陷[9-11]。股骨頭壞死病因可歸為兩大類，①骨組織自身病變，②發生在股骨頸骨折復位不良的愈合，股骨頭內負重骨小梁轉向負重區域的承載應力明顯減低，進而導致應力性損傷，股骨頭壞死通常在骨折愈合之后出現[12-14]。股骨頭壞死的體征與臨床表現多種多樣，且疼痛程度、出現時間也存在明顯差異，但均以病理演變為基礎[15-16]。全髖關節置換術是臨床治療該疾病的常見手術方式之一，但不同入路方式的手術效果存在一定差異[17]。該研究分別采用后外側入路與前入路方式行全髖關節置換術，結果顯示，乙組術中出血量、術后引流量分別為（202.36±2.19）mL、（71.15±2.11）mL，優于甲組，切口長度、住院時間分別為（9.12±2.23）cm、（6.12±0.22）d，均優于甲組（P＜0.05）；乙組術后5 d、1個月時的髖關節Harris評分分別為（82.05±3.28）分、（89.96±3.69）分，均高于甲組（P＜0.05）；乙組術后5 d、1個月時的VAS分別為（2.56±0.18）分、（1.32±0.15）分，均低于甲組（P＜0.05），提示與后外側入路全髖關節置換術比較，股骨頭壞死采用前入路全髖關節置換術治療的臨床療效理想，利于促進術后恢復，減輕患者疼痛，改善關節功能。程鵬等[18]學者的臨床研究也顯示，DAA組術中出血量、術后引流量分別為（213.61±47.22）mL、（77.33±29.35）mL，少于PA組，切口長度、住院時間分別為（9.25±1.50）cm、（6.42±1.23）d，均短于PA組（P＜0.05）；DAA組術后5 d、1個月時的髖關節Harris評分分別為（81.89±4.15）分、（89.31±2.81）分，均高于PA組 （P＜0.05）；DAA組 術后5 d、1個月 時 的VAS分 別 為（2.53±1.03）分、（1.36±0.49）分，均低于PA組（P＜0.05），這與該研究結果高度一致。究其原因，前入路全髖關節置換術從縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙進入，促使髖關節暴露，并未離斷肌肉，而后外側入路方式需離斷外旋肌群，廣泛撕裂臀大肌，故乙組患者術后疼痛程度更輕。并且前入路方式并沒有將髖關節囊后側結構破壞，故早期脫位發生率更低，術后患者體位更加自由，康復信心更強，髖關節恢復速度更快，住院時間縮短。

綜上所述，與后外側入路全髖關節置換術比較，股骨頭壞死采用前入路全髖關節置換術治療的臨床療效理想，利于促進術后恢復，減輕患者疼痛，改善關節功能。