腦出血破入腦室臨床治療中顱骨鉆孔側腦室引流聯合腰大池持續引流術的應用效果

吳自成，陳新成，孟偉，孫來生，王余軍，楊星

江蘇省新沂市人民醫院神經外科，江蘇新沂 221400

腦出血為常見的神經外科急癥，發病急、病情發展迅速，若無法采取及時有效的治療干預，致殘率與致死率均較高[1]。致病原因主要為機體腦部小動脈病變，在高壓狀態下發生破裂。腦出血破入腦室屬于繼發性腦室內出血的主要類型，其可引發急性梗阻性腦積水，使機體神經功能恢復受到嚴重影響，治療難度大，預后通常較差[2]。臨床上在對腦出血破入腦室進行治療時，手術為首選方案，有資料報道稱，腦出血通常在20~30 min內形成血腫，同時隨病程延長血腫不斷增大，并于6~7 h后發生血腫周圍血清滲出，進而導致腦水腫，引發腦組織損傷，因此對于具備手術指征的患者需盡早為其進行手術治療，由此使近期病死率得以有效降低，進行患者的遠期預后得到提高[3-4]。在手術實施前開展引流治療，可使顱內壓水平有效降低，清除腦室內積液，促使腦脊液循環恢復，有利于后續手術治療實施與疾病預后改善[5]。顱骨鉆孔側腦室引流術為常用腦出血引流方法，但大量資料表明，單純側腦室引流術的實施并無法取得理想的腦室出血治療效果[6]。該次研究就選取2015年6月—2020年5月該院收治的腦出血破入腦室患者102例，探討腦出血破入腦室臨床治療中顱骨鉆孔側腦室引流術的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦出血破入腦室患者102例為研究對象，按照隨機數表法，分為對照組與治療組，各51例。對照組男27例，女24例；年齡38~77歲，平均（55.6±6.8）歲；18例患者存在高血壓病史；發病時間1~4 h，平均（1.8±0.6）h；疾病類型：3例患者為腦室內出血，23例患者為基底節區出血破入腦室，25例患者為丘腦出血破入腦室。治療組男30例，女21例；年齡41~76歲，平均（55.2±6.5）歲；15例患者存在高血壓病史；發病時間1~4 h，平均（1.7±0.5）h；疾病類型：2例患者為腦室內出血，23例患者為基底節區出血破入腦室，26例患者為丘腦出血破入腦室。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合疾病診斷標準，經臨床CT檢查確診[7]；發病24 h內接受手術治療；研究經醫院倫理委員會批準，取得患者家屬知情同意。

排除標準：腦卒中引發腦出血破入腦室；幕上腦實質內出血超過30 mL，幕下腦實質內出血超過10 mL；機體臟器發生明顯功能衰竭；存在明顯凝血功能障礙。

1.2 方法

全部患者入院后均接受常規內科治療，依據其具體病情為其實施胃黏膜保護、降顱壓與腦細胞保護藥物治療，并為其開展脫水治療，使顱內壓得到控制。采用250 mL 20%甘露醇注射液（國藥準字H37020780）與40 mg呋塞米注射液（國藥準字H33020976）進行靜脈滴注，對照組接受單純顱骨鉆孔側腦室引流，在患者機體側腦室前角開展雙側穿刺，采用引流管置入，有效固定引流管。14F引流管與一次性腦室外引流器（國械注準20173664019號）連接，術中依靠引流管引流出血性腦脊液。待腦脊液被全部排空，應用注射器將難以流動的血塊與陳舊性血液吸出，抽吸速度不可過快，對患者機體腦室內出血情況進行觀察，根據觀察結果來評估腦室內壓力水平。將40 000 U注射用尿激酶（國藥準字H10920041）與4 mL生理鹽水（國藥準字H20043271）混合，向兩側腦室內灌入混合液，將引流管封閉。應用薄膜巾固定兩側引流管于前額，術后將患者轉入ICU監護2 h，之后將引流管重新開放，密切監測引流情況。觀察2 h，再次采用尿激酶與生理鹽水混合液注入，將引流管封閉，2 h后再次開放，每日重復實施3次操作。

治療組在上述治療的基礎上，為患者聯合應用腰大池置管引流，手術完成后2 d，采用尿激酶與生理鹽水混合液注入1 h后，為患者開展腰大池置管引流。為患者實施一次性硬膜外麻醉，穿刺點為機體L3~4椎間隙，將麻醉導管置入機體蛛網膜下腔，將導管在患者機體背部實施固定，通暢引流后，采用尿激酶與生理鹽水混合液灌注。完成灌注后，封閉雙側腦引流管，單獨應用腰大池引流管實施引流，每日開展4次上述操作。待腦引流管全部關閉，同時腰大池引流管引流量降低至200~400 mL/d后，可拔除腰大池引流管。

1.3 觀察指標

①兩組意識與血腫清除效果比較，包括術后3 d意識轉清率、術后2周血腫基本清除率與側腦室平均引流時間。②兩組術后1個月與2個月的簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、日常生活活動能力（ADL）評分，MMSE評價指標包括語言能力、注意力、計算力、遠近記憶力、定向力、生活活動能力等，總分為0~30分，評分越低則表明認知功能障礙越嚴重[8]；MoCA共30分，評分達到26分則表明認知功能正常，評分越低則認知功能受損越嚴重[9]；日常生活活動能力（ADL）評分共0~100分，評分越高則患者日常生活能力越好[10]。③兩組術后6周格拉斯哥結局評分（GOS）結果，若患者發生死亡則為1分，若患者處于殘疾狀態或呈植物反應，則為2分；若患者發生重度殘疾，不具備自理能力，長期臥床，則為3分；若患者發生輕度殘疾，可借助他人保護開展正常生活與工作，則為4分；若患者恢復良好，無明顯肢體功能障礙，可基本實現生活自理，則為5分[11]。④兩組臨床療效，治療后患者GOS評分為5分，則為顯效；治療后患者GOS評分為3~4分，則為有效；治療后GOS評分為1~2分，則為無效。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），進行t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者側腦室平均引流時間意識與血腫清除效果比較

對照組側腦室平均引流時間為（13.14±2.53）d，治療組側腦室平均引流時間為（6.24±1.50）d，相較于對照組，側腦室平均引流時間更短，差異有統計學意義（t=16.753，P＜0.05）。較于對照組，治療組術后3 d意識轉清率、術后2周血腫基本清除率均更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者意識與血腫清除比較[n（%）]Table 1 Comparison of consciousness transition and hematoma clearance rate between the two groups[n（%）]

2.2 兩組患者術后1個月、2個月的認知功能與生活自理能力評分比較

相較于對照組，治療組術后1個月、2個月的MMSE評分、MoCA評分與ADL評分均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后1個月、2個月的認知功能與生活自理能力評分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of cognitive function and self-care ability scores of the two groups at 1 month and 2 months after operation[（±s），points]

表2 兩組患者術后1個月、2個月的認知功能與生活自理能力評分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of cognitive function and self-care ability scores of the two groups at 1 month and 2 months after operation[（±s），points]

組別 時間 MMSE評分MoCA評分ADL評分對照組（n=51）治療組（n=51）術后1個月術后2個月術后1個月術后2個月t術后1個月值P術后1個月值t術后2個月值P術后2個月值8.16±1.15 12.03±1.60 10.53±1.36 15.62±2.44 9.503 0.001 8.787 0.001 21.85±1.36 23.79±1.58 23.99±1.67 27.16±2.02 7.096 0.001 9.384 0.001 35.84±2.65 50.52±2.34 41.75±1.59 71.35±2.68 13.657 0.001 41.811 0.001

2.3 兩組患者術后6周GOS評分結果比較

對照組術后6周GOS評分為（3.50±0.62）分，治療組術后6周GOS評分為（4.22±0.35）分，相較于對照組，治療組術后6周GOS評分更高，差異有統計學意義（t=7.222，P＜0.05）。

2.4 兩組患者臨床療效比較

相較于對照組，治療組治療總有效率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n（%）]

3 討論

腦出血是指非外傷性腦實質內的自發性出血情況，其在臨床上具有較高的發病率，屬于危急重癥，腦出血具有較高的病死率，為40%~60%左右。同時存活患者中有70%~80%會出現殘疾，同時有40%左右的患者會發生重度殘疾[12]。

以往臨床上在對腦出血破入腦室進行治療時，主要應用側腦室外引流，但其難以高效清除第三與第四腦室的血腫，使患者機體腦干與下丘腦壓迫無法被快速解除，治療效果不佳[13]。開展雙側腦室引流，可依靠壓力差，加快腦脊液的循環速度，快速排出凝血塊，取得更為明顯的引流效果[14]。腰大池引流法也屬于常用引流方法，其可對患者機體第三以及第四腦室內的積血實施持續引流，依靠開展腰大池穿刺引流，可使顱內壓迅速降低，對可能出現的交通性腦積水與梗阻性腦積水癥狀起到預防效果。但腰大池引流存在局限性，其無法將腦室與蛛網膜下腔內的腦脊液有效排出，由此可能導致蛛網膜顆粒堵塞或腦室系統粘連，甚至可誘發腦積水，影響疾病預后。

該次研究通過開展隨機對照研究，將側腦室引流與腰大池引流聯合應用，結果顯示：相較于對照組，治療組術后3 d意識轉清率（9.80% vs 27.45%）、術后2周血腫基本清除率（54.90% vs 84.31%）均更高，側腦室平均引流時間[（13.14±2.53）d vs（6.24±1.50）d]更短，與前人研究報道：側腦室引流聯合腰大池引流患者中32.00%在術后3 d恢復意識，90.00%的患者術后14 d血腫基本清除，明顯高于單純側腦室引流治療患者的12.00%與75.00%，且聯合治療的側腦室引流時間為（7.10±1.22）d，短于單純側腦室引流治療的（14.38±2.70）d基本相符[15]。同時該次研究中，治療組術后1個月、2個 月 的MMSE評 分、MoCA評分與ADL評分均更高，且治療組預后更好。提示腦出血破入腦室治療中應用側腦室引流聯合腰大池引流可提升血腫清除效率，縮短側腦室引流時間，加快患者意識恢復，緩解其認知障礙，提升患者的生活自理能力，使疾病預后得到明顯改善。分析原因，聯合引流基本不會發生引流管雙側同時阻塞的情況，可依靠壓力差使患者第三、第四腦室得到有效引流，將腦積水風險降低[16]；通過向腦室內注射尿激酶，可更為高效清除血腫腫塊，尿激酶可發揮良好血腫溶解作用，且不會對正常腦組織產生損傷，通常在尿激酶注射1~2 d后，腦室內大部分血腫腫塊均可得到明顯清除，使顱內壓快速降低[17]；在腦室引流后采用腰大池引流進行替代，可將腦室內積血被快速清除，將腦血管痙攣引發的腦缺血減輕，促進神經功能恢復，使蛛網膜粘連減輕，避免患者出現梗阻性腦積水，使患者的疾病預后得到有效改善[18]。但需要注意，腰大池引流通常在側腦室引流術后1~2 d開始，此時顱內壓降低，腦疝形成風險降低[19]。

綜上所述，腦出血破入腦室臨床治療中顱骨鉆孔側腦室引流術聯合腰大池持續引流的療效確切，可以提高血腫清除效果，縮短側腦室引流時間，加快患者意識恢復，改善其疾病預后。