對進行顱腦手術后并發顱內感染的患者使用抗生素聯合腰大池引流進行治療的效果評價

李鎮

江蘇省鎮江市第四人民醫院腦外科，江蘇鎮江 212000

顱內感染屬于臨床常見顱腦手術并發癥，以開放性顱腦外傷、手術時間4 h以上、2次以上顱腦手術等為發生的高危風險因素[1]。顱內感染患者病情嚴重，對患者預后存在嚴重威脅，甚至可導致患者死亡。臨床經驗表明顱內感染多為革蘭陽性菌導致，可采用萬古霉素等廣譜抗生素治療，進而以腦脊液細菌培養與藥敏實驗結果，選擇敏感抗生素治療[2]。但由于血腦屏障影響，常規靜脈用藥抗感染效果不佳，難以直接作用于病灶，故多采用鞘內注射聯合靜脈注射的方式抗感染[3]。近年來，腰大池引流方案在臨床中已經有了較多的應用，可通過腰大池將腦脊液引出體外，以減輕腦組織炎性反應損害，并促進腦脊液置換[4]。該院在聯合采用腰大池引流治療顱內感染后，患者治療效果明顯提升。現選取該院2015年1月—2020年11月診治的60例顱腦手術后并發顱內感染患者，分析該治療方案的具體效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的顱腦手術后并發顱內感染患者60例為研究對象。納入標準：①均滿足Harrison顱內感染診斷標準，典型表現為高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等，實驗室檢查腦脊液白細胞計數10×106/L，葡萄糖＜1.9mmol/L，蛋白定量＞2 200 mg/L；②臨床病例資料完整；③知情并同意該研究。排除標準：①合并原發性感染者；②自身免疫系統疾病者；③合并嚴重心腎等臟器損傷者；④既往精神疾病史者；⑤萬古霉素過敏者；⑥腰大池引流禁忌證者；⑦中途退出或不同意研究者。按隨機方法分為對照組與研究組，各30例。對照組中男18例，女12例；年齡21~68歲，平均（42.81±7.40）歲；手術類型包括顱腦外傷手術14例，腦出血手術15例，顱內腫瘤手術1例。研究組中男17例，女13例；年齡20~69歲，平均（42.52±7.18）歲；手術類型包括顱腦外傷手術15例，腦出血手術13例，顱內腫瘤手術2例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用注射用鹽酸萬古霉素 （國藥準字H20033366，0.5 g）抗感染常規治療。先以萬古霉素10 mg配比氯化鈉注射液5 mL進行緩慢鞘內注射，注射時需控制速度，避免并發低血壓、休克、心臟停博等風險。并以萬古霉素500 mg配比氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，2~3次/d。后根據細菌培養與藥敏實驗結果，選擇敏感抗生素治療。

研究組則在萬古霉素抗感染治療的基礎上，聯用腰大池引流治療。輔助患者取側臥位，對L3~L4或L4~L5椎間隙皮膚進行消毒，鋪巾，局麻后以腰穿針從椎間隙垂直穿刺，至腰大池并見腦脊液流出后，置入導絲并經導絲置入導管，深度控制為10~15 cm。將導管尾端連接三通并連接一次性輸液管、無菌引流瓶，覆蓋敷料。使用一次性輸液管順著脊柱向頭側延長固定至頸部，將引流瓶固定在輸液架上。要求引流瓶高度應在患者腋中線水平附近，每日進行引流量觀察，并調整患者體位以及引流瓶的位置。腰大池引流首日，引流量控制在200 mL以下，200~300 mL/d即可。引流期間絕對臥床，改變體位時需夾閉引流管，完成后方可開放。每日進行腦脊液檢查，定期更換敷料。兩組患者均在治療1周后進行效果評價。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效。以患者對以下標準的達標情況判定，具體標準為：①體溫復常，意識狀態恢復，頭痛緩解；②血常規提示白細胞計數、中性粒細胞計數復常，C反應蛋白降低；③腦脊液清亮透明，白細胞、蛋白質與葡萄糖水平改善；④顱內壓復常。其中4項均達標為顯效；3項達標為有效；2項及以上未達標為無效。總有效率以顯效率與有效率之和計。（2）比較兩組顱內壓水平與腦脊液生化檢驗指標。腦脊液指標設定為白細胞計數、蛋白質、葡萄糖。（3）對比兩組患者腦積水發生率。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

與對照組比較，研究組治療有效率更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組顱內壓與腦脊液指標比較

治療前，兩組顱內壓以及腦脊液白細胞計數、蛋白質、葡萄糖水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組顱內壓、白細胞計數、蛋白質水平均低于對照組，葡萄糖水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱內壓與腦脊液指標比較（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure and cerebrospinal fluid indexes between the two groups（±s）

表2 兩組顱內壓與腦脊液指標比較（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure and cerebrospinal fluid indexes between the two groups（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

指標顱內壓（mmHg）白細胞計數（×106/L）蛋白質（g/L）葡萄糖（mmol/L）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=30）275.42±110.54（181.64±46.32）*24.95±5.78（11.18±2.50）*2.76±0.85（1.71±0.62）*1.42±0.70（2.12±0.68）*研究組（n=30）268.15±114.02（115.60±32.85）*25.06±5.91（6.47±2.47）*2.80±0.82（1.01±0.41）*1.40±0.68（3.06±0.82）*t值 P值0.251 6.370 0.073 7.341 0.186 5.158 0.112 4.833 0.803<0.001 0.942<0.001 0.854<0.001 0.911<0.001

2.3 兩組腦積水發生率比較

研究組腦積水發生率為3.33%（1/30），低于對照組26.67%（8/30），差異有統計學意義（χ2=4.706，P=0.030）。

3 討論

顱腦手術后并發顱內感染的風險很高，起病急且進展迅速，對患者健康存在嚴重威脅。隨著臨床醫療水平的不斷提升，通過采取無菌操作措施以及術前預防性使用抗生素，顱內感染的發生率已經在一定程度上得到了控制，但如何改善顱內感染患者預后，降低患者病死率，仍然是臨床研究所廣泛關注的熱點問題[5-6]。顱內感染多以葡萄球菌為致病菌，萬古霉素等廣譜抗生素對革蘭陽性均有較好滅殺作用，故多使用萬古霉素抗感染治療，后結合細菌培養與藥敏實驗結果選擇敏感抗生素[7-8]。考慮常規靜脈用藥難以通過血腦屏障，故聯合以鞘內注射的方式注射萬古霉素，可提高腦脊液局部藥物濃度，并使抗生素直接作用于感染位置，能夠提高抗感染效果，且大量臨床研究也證實了鞘內注射萬古霉素的安全性與有效性[9-10]。通過聯合應用腰大池引流方案，并建立沖洗引流通道，持續進行腰大池引流，能夠及時清除蛛網膜下腔、腦室中炎性物質含量較高的腦脊液，可減輕局部炎性物質、病菌濃度，減輕其對顱內組織的損傷，也可加快腦脊液的分泌、稀釋以及置換，有利于進一步提高萬古霉素的抗感染效果[11-12]。此外，通過持續腰大池引流也便于對患者腦脊液狀態的觀察，并采樣進行生化檢查、細菌培養、藥敏實驗等，便于評估患者病情，為后續治療工作的開展提供依據[13-14]。

該次研究中，研究組在聯合腰大池引流治療后，總有效率為100.00%（30/30），高于對照組76.67%（23/30）（P＜0.05），提示該方案有利于控制感染，提高對顱內感染的治療效果。郭科營等[15]研究中，對聯合組并發顱內感染者采用抗生素聯合腰大池引流治療后，治療總有效率為92.0%，高于對照組73.9%（P＜0.05），與該次研究一致，驗證了腰大池引流對提高顱內感染治療效果的作用。另外該次研究中，研究組治療后顱內壓為（115.60±32.85）mmHg，低于對照組（P＜0.05），提示腰大池引流可減輕顱內壓，減輕顱內組織的壓迫，減輕神經損傷。這是因為腰大池體外引流能夠及時引出腦脊液，且引流過程較為緩慢，不會由于顱內壓突然降低而導致水腫、神經損傷等[16]。另研究組治療后白細胞計數、蛋白質水平分別為（6.47±2.47）×106/L、（1.01±0.41）g/L，低于對照組，葡萄糖水平為（3.06±0.82）mmol/L，高于對照組（P＜0.05），則說明腰大池引流可促進患者腦脊液指標恢復正常，有利于感染的迅速控制。劉紅春[17]研究中，觀察組患者在聯用腰大池引流術治療后，顱內壓、白細胞計數、蛋白質水平分別為（0.9±0.3）kPa、（7.9±2.3）×106/L、（1.2±0.4）g/L，葡萄糖水平為（3.6±1.2）mmol/L，均優于對照組（P＜0.05），進一步佐證了腰大池引流對改善顱內壓與腦脊液指標的作用。研究組腦積水發生率為3.33%（1/30），低于對照組26.67%（8/30）（P＜0.05），提示該方案有利于改善患者預后，原因考慮為通過腰大池引流促使腦脊液從上到下流動，能夠預防逆行感染，加快炎性物質的排除，故可預防腦積水的發生，這與朱正凱等[18]的研究也有著一致性。

綜上所述，對顱腦手術后并發顱內感染者在使用抗生素抗感染的基礎上聯用腰大池引流方案干預可提高治療效果，可迅速控制感染，降低顱內壓，有利于腦脊液指標的復常，值得推廣。