518例多囊卵巢綜合征患者的中醫證素證候特點及相關性分析

征征，劉艷霞，魯秋丹，仰艷，劉海濤，沈凌宇，徐彩，邊玉培，肖雙雙，孫俊建，邢玉*

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；3.北京市宣武中醫醫院，北京 100032；4.北京中醫醫院順義醫院，北京 101300；5.北京市鼓樓中醫醫院，北京 100010；6.北京第一中西醫結合醫院，北京 100020)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是最常見的女性生殖內分泌紊亂性疾病。主要臨床表現為月經稀發、閉經、不規則子宮出血、不孕、多毛、痤瘡、肥胖和雙側卵巢呈多囊性增大等。近年來發病率有逐漸升高的趨勢[1]。因其發病的高度異質性而成為女性生殖內分泌領域中的研究熱點。

證素即證候要素，是構成證候的最小單元，分為病位類證素(如脾、腎等)和病性類證候要素(如血瘀、氣虛等)。目前針對PCOS的中醫辨證分型多種多樣，定論不一。本研究從證素入手，研究PCOS的證素及證候分布規律，找到PCOS辨證特點，并依據本研究中出現頻次較高的不同證型PCOS進行相關性分析，旨在為PCOS患者的個體化診療提供可靠依據，在一定程度上指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究研究對象為2015年12月—2017年1月于北京中醫藥大學東方醫院、北京中醫醫院順義醫院、北京第一中西醫結合醫院、北京市宣武中醫醫院及北京市鼓樓中醫醫院門診就診的PCOS患者。

1.2 診斷標準

多囊卵巢綜合征的診斷參照2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[2]，診斷的必需條件為月經稀發，或閉經，或出現不規則子宮出血。另外再符合下列2項中的1項：①高雄激素血癥或癥狀、體征符合高雄激素的臨床表現；②超聲下表現為多囊卵巢(一側或雙側卵巢內，直徑2～9 mm的卵泡數量≥12個，和(或)卵巢的體積≥10 mL)。此外，還需要排除如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤等其他疾病。

1.3 納入標準

①符合上述PCOS診斷標準；②年齡18～40歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有先天生殖器畸形、腎上腺疾病、甲狀腺疾病、垂體腫瘤、高泌乳素血癥等其他內分泌疾病引起的相關癥狀者；②心、肺、肝、腎等重要器官存在原發性器質性病變，或有精神疾患者。

1.5 研究方法

在參照《證素辨證學》[3]《中醫診斷學》[4]《中醫婦科學》[5]教材和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]等基礎上制定多囊卵巢綜合征信息采集量表，量表中的癥狀參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，按輕、中、重進行分級。并在前期研究50例病例的基礎上，進行修訂后，最終制定。經過統一培訓的研究人員通過該量表采集PCOS患者的基本信息、簡要病史、體格檢查、中醫癥狀及體征、中醫辨證及證素、檢查及化驗結果，進行橫斷面調查。對于出現頻次較高的不同證型PCOS隨機抽樣，進行其與年齡、月經稀發、不孕癥及肥胖等情況的相關性分析。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

共收集PCOS患者518例，其中北京中醫藥大學東方醫院患者占72.78%(377例)，其他醫院占27.22%(141例)。518例PCOS患者年齡為(28.89±4.00)歲。患者為育齡期女性，其中以26～30歲的居多，占總人數的43.63%，其次31～35歲占32.63%，21～25歲占17.37%，35歲以上占3.67%，18～20歲占2.7%。518例患者中已婚占76.25%，未婚占23.75%。文化程度以本科最多，占37.07%，其次為大專、碩士及以上，分別占22.01%和19.5%，高中/中專占13.9%，初中占7.14%，小學及以下占0.386%。

2.2 PCOS臨床特征分布情況

接受調查的518例患者中，以月經稀發為主訴的最多，其次為不孕、閉經、月經量少及陰道不規則出血等。見表1。

表1 PCOS臨床特征分布情況

2.3 PCOS證素整體分布情況

由兩位中醫婦科領域專家共同結合臨床經驗判斷，參照朱文鋒教授的《證素辨證學》[3]對提取的癥狀及體征進行辨證，作為PCOS的證候要素。經調查，518例PCOS者病位類證候要素出現頻率最多的依次為腎、肝和脾。見表2。病性類證候要素出現頻率最多的依次為血瘀、氣虛和氣滯。見表3。

表2 PCOS病位類證素分布情況

表3 PCOS病性類證素分布情況

2.4 PCOS證候分布情況

經調查，證候類型中占比>20%的主要有腎虛血瘀、腎氣不足、肝郁脾虛及脾氣虛弱。頻率在10%～20%之間的有肝郁氣滯、氣虛血瘀、腎陽不足等。見表4。

表4 PCOS證候的分布情況表

2.5 不同證型PCOS患者觀察指標比較

對證候類型中占比>20%的PCOS患者進行隨機抽樣，每組50例，對其年齡、是否伴有月經稀發、不孕癥、超重及以上(BMI≥24 kg/m2)的情況進行統計，見表5。其中合并不孕癥的145例患者中，共有128例(88.28%)伴有月經稀發。見表5。

表5 不同證型PCOS患者觀察指標總體分布

對每組PCOS患者年齡分布進行分析，其中，腎虛血瘀組、肝郁脾虛組及脾氣虛弱組均以26～30歲的患者最常見，肝郁脾虛組患者以31～35歲最常見。見表6。

表6 不同證型PCOS患者年齡段分布

對每組PCOS患者月經周期分布進行分析，4組PCOS患者月經周期均以35 d～6個月居多，各組差異無明顯統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 不同證型PCOS患者月經周期分布

對每組PCOS患者中合并不孕癥者的不孕年限分布進行分析，4組PCOS合并不孕癥患者的不孕年限均為3～5年者最為常見。見表8。

表8 不同證型PCOS合并不孕癥患者不孕年限分布

根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[7]，體質量指數(BMI)分為四個等級，即體重過低(BMI<18.5 kg/m2)、正常體重(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥24 kg/m2)。對每組PCOS患者體質量分數分布進行分析，四組患者的體重分布均以正常體重(18.5 kg/m2≤BMII<24 kg/m2)或超重(24 kg/m2≤BMII<28 kg/m2)多見。見表9。

表9 不同證型PCOS患者BMI分布

2.6 不同證型PCOS患者觀察指標的相關性分析

對不同證型的4組PCOS患者與年齡、月經稀發、不孕癥、超重及以上(BMI≥24 kg/m2)進行相關性分析，結果顯示：腎虛血瘀證與不孕癥呈正相關(P<0.05)，腎氣不足證與年齡呈正相關(P<0.05)。見表10。

表10 不同證型PCOS患者觀察指標的相關性分析

3 討論

PCOS是以高雄激素性無排卵現象為主要表現的一種較為常見且復雜的疾病，發病年齡段遍布從青少年到育齡期婦女，發病率約為5%～12%，且有逐年上升的趨勢[8]，中醫尚無確切病名記載，根據其癥狀可歸屬于月經后期、不孕、閉經等范疇，目前PCOS尚缺乏較為規范的證候名稱，給臨床上PCOS患者的辨證論治帶來一定困難。中醫藥治療PCOS有著多途徑、多靶點的優勢，可有效促進卵泡的發育，促進排卵，提高子宮內膜容受性，調節機體脂質代謝，減輕胰島素抵抗，從而改善月經稀發、不孕、肥胖等PCOS癥狀[9]。在2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[2]中，首次將中醫治療寫入PCOS患者的治療方案中，這提示中醫藥治療PCOS療效顯著，價格低廉，不良反應少，值得探索與推廣，因此，針對PCOS患者的中醫證候分型標準化實有必要。

作為構成證候的最小單元，朱教授認為證素是認識疾病本質的核心，提取證素是辨證過程中的關鍵，證素可分為病位類證素、病性類證素兩大類，其中共包含53項[3]。中醫病證證素的研究是目前研究的熱點問題，中醫證候要素研究廣泛應用于多個學科諸多疾病的臨床研究中，如高血壓[10]、早期糖尿病[11]、原發性失眠[12]、慢性阻塞性肺疾病[13]、血管性認知障礙[14]等等。目前PCOS證素研究以文獻研究為主。史梅瑩[15]通過現代文獻研究，分析PCOS中醫證候及證候要素的分布特點，結果顯示：腎、肝、脾為主要病位類證素；虛、痰濕、血瘀、氣滯、陽虛為主要病性類證素；腎虛、痰濕、血瘀、肝郁和腎陽虛為主要證候類型。與文獻研究相比，PCOS證素的臨床研究相對較少。本研究通過對518例PCOS患者的橫斷面調查，揭示了其臨床特征、中醫證素及證候分布規律，為臨床證候標準化研究提供參考，對于中醫辨證施治具有指導意義。

本研究結果提示，不論是證素還是證候，出現頻率最高的均為腎，或與腎相關。PCOS可歸屬于中醫月經后期、不孕、閉經等范疇。腎藏精，主生殖，為天癸之源，沖任之本，氣血之根，月經與腎氣的盛衰直接相關。先天腎氣不足或后天損傷腎氣，使精不化血，沖任虧虛，可致PCOS；腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦，氣化失司，水液代謝失常，水濕內生，寒濕阻滯沖任、胞宮，亦可致PCOS。同時，在本研究中，血瘀作為最常見的證素，既是病理產物也是致病因素。多種原因均可導致血瘀。腎氣不足，無力推動血行，血行遲滯所形成血瘀在本研究中最為常見。此外，腎陽不足，氣血失于溫煦，經脈虛寒，沖任受損，血液凝滯，運行不暢，阻滯經絡亦可致血瘀。肝主疏泄，只有肝氣條達，血液才能運行流暢，肝氣郁結，可導致氣滯而血行不暢，發生血瘀；肝郁化火，灼傷津血，則血液凝滯，煎熬成塊，運行不暢而成血瘀。脾虛生痰，痰濕阻絡，使血液運行不暢而致血瘀。瘀血阻滯胞宮、胞脈、胞絡，可致月經后期甚至閉經、崩漏、不孕癥等。PCOS患者中，腎虛血瘀型患者較多，采用補腎活血法治療PCOS可取得較好的治療效果。丁永芬、洪巖等[16-17]通過補腎活血類中藥治療PCOS的臨床觀察，證實了補腎活血法對于PCOS療效顯著；張潤之、何雅惠等[18-19]通過對PCOS患者行腹針聯合補腎活血湯治療，效果甚佳。本研究顯示，腎虛血瘀證與不孕癥呈正相關，其病機或為腎精不足，沖任空虛，胞脈失養，加之瘀阻胞宮，難以攝精成孕；腎氣不足證與年齡呈正相關，其機理或為隨著年齡的增長，后天失養或消耗過度，導致腎氣不足，沖任失養而致。這一結論說明對于腎虛血瘀的PCOS患者應警惕其不孕癥的發生，應給予其及時的輔助檢查，盡早調經以促孕；對于年齡偏大的PCOS患者的治療應首先考慮補益腎氣。此外，本研究中合并不孕癥的PCOS患者多伴有月經不調，正如《婦人秘科·種子章》記載：“女人無子，多因經候不調，藥餌之輔，尤不可緩。若不調其經候，而與之合，徒用力于無用之地，此調經為女人種子緊要也”。因此，治療PCOS所致的不孕癥應以調暢月經為種子大法。

綜上，在本研究的518例PCOS患者中，最常見的臨床特征為月經稀發；最常見的病位類證素主要為腎、肝、脾；病性類證素主要為血瘀、氣虛、氣滯、痰濕和陽虛；最常見的證候類型是腎虛血瘀型；腎虛血瘀型PCOS患者更易合并不孕癥的發生，隨著年齡的增長，PCOS證型易演變為腎氣不足證。明確PCOS中醫證素分布規律，以有限的證素統無限的證候類型，可以更精確快速地完成辨證，提高臨床診療水平。本研究為PCOS臨床辨證提供一定循證依據，同時為補腎活血法治療PCOS的臨床研究奠定基礎。鑒于樣本量和區域限制，今后仍需大樣本、多地域、多中心的臨床證素及證候研究驗證PCOS的證素及證候規律，以期更好地指導臨床。