日本地域綜合照護服務體系研究綜述

袁乃佳

(天津師范大學，天津 300387)

一、國外研究綜述

地域綜合照護服務體系是日本應高齡少子化社會發展趨勢及在地老化需求衍生的養老服務模式，意指在一定區域內建立30 分鐘生活圈，整合“護理”“醫療”“保健”“援助”與“居住”五個要素，使高齡者得以從健康到終老獲得連續性、連續性的關懷與照護，建立跨專業領域合作溝通平臺，促進醫療、科技、社會福利、教育共同解決社會問題，為高齡者構建友善、安全的生活環境。國外學者對日本于地域綜合照護服務體系的研究主要聚焦于日本地域福利理論、地域綜合照護服務體系的理念等方面。

（一）日本地域福利理論

日本地域綜合照護服務體系的提出有賴于地域福利理論的形成與發展。20 世紀70 年代，受英國“ 社區組織化（community organization）”和“社區照護（community care）”的啟發，岡村重夫在《地域福利論》一書中把地域福利作為解決具體生活問題的實踐，并且為了區別于其他的類似的概念，同時為了將來能使“地域福利”作為一個新的社會福利發展的方向或新的服務領域得到發展，將“地域福利”進行了概念化和系統化。1970 年代后期至1980 年代，永田干夫和三浦文夫等學者以“社區組織化”和“居家福利”為主軸對地域福利理論首次進行了闡述。[1]20 世紀90 年代，受阪神淡路大地震之后的“志愿者元年”、NPO 法成立等事件影響，右田紀久惠（2005）提出了“自治型地域福利”，她主張“地域福利”不單單是“地域的福利”，而必須要立足于地域的內發性和共同性，[2]居民自治逐步受到重視。2000 年日本出臺《社會福利法》，“地域福利”首次法定化，日本居民對地域福利關心程度大大提升，學界也對地域福利有關政策、實踐進行了新的擴展。例如平野隆之（2008）以右田紀久惠的自治型地域福利論為基礎進一步提出了推動和促進地域福利的理論與方法。[3]由此可見，國外學者從1970 年代開始確立了地域福利的理論框架，地域福利理論在1970年代以后隨著經濟、政治等社會問題的變遷不斷走向成熟，其研究的焦點也發生了若干變化。

（二）地域綜合照護服務體系的理念

地域綜合照護服務體系的理念最早源于廣島縣御調町公立醫院的山口升大夫于20 世紀80 年代創新的入戶醫療。山口升大夫為使出院后的老人能夠得到持續性的照護從而在醫院設立健康管理中心，促進了御調町的“保健醫療護理一體化”，成為地域綜合照護服務理念的先驅。該時期對于保健醫療護理一體化的服務對象僅限于久病初愈的老年患者。進入21 世紀，日本面對迅速增長的老齡化局面，厚生勞動省提出了建立地域生活支援網絡，生活支援網絡的主要目標一是讓社區中所有人都安全、安心地生活；二是基于地域中協作互助的意識上的福祉支持網的實現，使各種資源得到有效整合。而作為系統核心部分的地域綜合照護服務體系的核心宗旨就是形成一個區域網絡，讓老年人、殘疾人等福祉目標群體在已經居住習慣的社區里，不論什么時候都能安全地、安心地生活。[4]Shigeru Tanaka（2014）指出，自助、互助、共助和公助是該體系的核心理念，居民既通過自己的力量解決問題，近鄰之間也可以相互幫助，志愿者、NPO 等對居民進行支援，同時社會保險（醫療保險、介護保險）和生活保障、殘疾人福祉、權利擁護等政策對居民進行基本的保障，通過政策和征收稅金的手段進行輔助，著眼于銜接行政部門負責的公共服務。[5]綜合國外學者觀點，地域綜合照護服務體系的基本理念是使得地域內的老年人、殘疾人、兒童等需要幫助的群體通過自助、互助、共助和公助的形式享受到多元主體提供的居住、生活服務、醫療、預防保健和護理照護等服務。

二、國內研究綜述

我國與日本同樣面臨著高齡少子化的社會問題，且兩國同屬于儒家文化圈，養老觀念相近，因此國內學者積極研究、借鑒日本地域綜合照護服務體系的特征及支持系統，并吸取該體系的經驗，對我國的養老模式創新提供了新的路徑。

（一）地域綜合照護服務體系的特征

平力群、田慶立（2016）認為該體系具有綜合化的特征，具體表現為支援的綜合化（多層次的支援與具有連貫性的綜合性看護）、對象的綜合化（老年人、殘疾人、撫養兒童者、生活困難者）和支援資源的綜合化（不同職業的合作、區域居民的參加、無縫化支援）。[6]陳文斯（2018）通過對于該體系宗旨的解讀，指出該體系的特點為讓受助者在熟悉的區域內生活并得到照護，并且受助者包含地域內所有成員。[7]趙建國等（2019）明確該體系中的服務主體主要包括護理員（家屬等）、市町村、都道府縣、國家、第三方護理機構、民辦機構、非營利組織等，因此該體系具有主體多元化的特征。[8]基于對國內學者指出的關于日本地域綜合照護服務體系的特點的歸納，筆者認為該體系具有以下特征：1.地域性，即所有照護服務以地域劃分為基礎；2.全面性，即在區域內全體居民享受醫療、照護、保健、康復、預防的全面性服務；3.協作性，即多個服務主體形成支援網絡，通過相互協作對受助者提供無縫銜接的照護服務。

（二）地域綜合照護服務體系的支持系統

楊剛（2008）認為在日本地域綜合照護服務體系中有四個不可或缺的“支持圈”，分別是家族生活圈、團體交往圈、行政支持圈和公共服務圈。[9]尹文清等（2016）從經濟環境、制度結構和管理理念四個維度對地域照護服務體系進行分析，認為該體系在日本能夠推行依賴的是國家對于老年經濟的持續扶持、每5 年就養老信息進行全國范圍普查并調整各項養老政策與制度、完善評價體系以使制度趨向合理。[10]邵思齊（2018）通過分析該體系在日本的制度化形成及理念的確立過程，認為該體系之所以能夠在日本推行源自擁有地域福利的理論支撐、儒家思想的文化熏陶、國家政策與財政的支持以及完善的管理流程，例如PDCA 周期循環評估機制等[11]通過梳理與歸納，我國學者認為日本地域照護服務體系主要有以下支持系統：1.能夠獲得政策與制度的支持；2.能夠充分利用和轉化地域內外資源；3.擁有愛老敬老的文化傳統與社會風氣；4.擁有完善的管理流程與評估體系。

三、文獻評述

通過對國內外學者有關日本地域綜合照護服務體系的文獻梳理，可以發現國內外學者的研究已取得豐碩的理論成果，各國學者研究的側重點也略有不同。國外學者尤其是日本學者的研究更側重于支持該體系建立與運行的地域福利理論以及對該體系核心理念的解讀；國內學者的研究則聚焦于對于該體系特征、支持系統以及對我國的啟示等方面。

與國外現有研究成果相比，我國對于日本地域綜合照護服務體系缺乏地域福利理論及保險制度方面系統的研究。保險制度是日本在政策制度方面的重要創新舉措，地域福利理論也是地域綜合照護服務體系在日本得以率先嘗試的理論基礎，因此對于日本地域福利理論和保險制度發展過程與變遷的研究有利于探究我國在此方面的不足，并在因地制宜的基礎上吸取日本的經驗與教訓，為我國社區福利理論構建提供可借鑒的內容，以此推動我國社區養老服務的進程。

對于日本地域綜合照護服務體系的研究，國內外學者均沒有運用理論框架加以分析，其研究方法與思路較為單一。結構功能主義中的AGIL分析框架可以很好地回答養老動因、養老方式以及養老方式間優先次序等養老問題，為地域綜合照護服務體系的分析提供了新的分析框架。結構功能主義旨在分析系統的穩定和變遷，它將社會理解成一個完整的系統，系統具有多種不同的結構，這些結構各自獨立又互相聯系，在系統內部發揮著一定的功能，維護著內部的均衡。帕森斯認為，社會系統之所以能保證自身的維持和延存，是由于能夠滿足四個功能性條件，即適應環境（Adaptation）、達到目標（Goal attainment）、整合社會（Integration）及維系模式（Latency Pattern maintenance）[12]在社會系統中，執行這四個功能的子系統分別是經濟系統、政治系統、社會共同體系統和文化模式托管系統。這四個子系統共同構成了作為整體的、均衡的、自我調節和相互支持的社會系統。

運用結構功能主義中AGIL 分析框架，可以得出以下結論：日本地域綜合照護服務體系在功能發揮上具有資源整合與適應環境的適應功能、逐漸實現目標的達標功能、多元主體參與的整合功能以及價值規范體系被社會成員普遍接受的維模功能。在適用條件上，地域綜合照護服務體系首先需要有政策、資金、人力的經濟系統支持；其次需要具有完善目標評估體系的政治系統支持；再次需要多元主體共同參與區域公共事務的社會共同體系統支持；最后還需要文化模式托管系統中尊老敬老精神的傳承及志愿精神的普及。在對我國的啟示方面，從經濟角度可以優化綜合養老服務的資源配置；從政治角度可以提高養老目標實現能力；從社會共同體角度可以促進多方力量參與；從文化托管角度可以以養老文化為依托，逐漸普及志愿精神。