磁共振增強掃描結合彌散加權成像對前列腺膿腫診斷價值的探討

梁耿祺 葉華景 關禮賢 董志興 廖俊發 徐 勛

1.華南理工大學附屬第六醫院(佛山市南海區人民醫院)泌尿外科 (廣東 佛山 528200)

2.華南理工大學附屬第六醫院(佛山市南海區人民醫院)放射科 (廣東 佛山 528200)

前列腺膿腫(prostatic abscess，PA)是前列腺出現了嚴重感染，一旦處理不當死亡率極高的一種罕見的泌尿外科急癥[1-2]。臨床表現不典型，診斷難度大且容易誤診。因此，如何能夠及時、全面、準確地診斷前列腺膿腫一直是困擾醫生的難題。彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種分析水分子在體內擴散的技術，最早廣泛應用于中樞神經系統，目前已被用于評估前列腺癌，它在身體成像中的應用面逐漸擴大[3]。國內外前列腺膿腫的MRI診斷報道較少，使用MRI增強掃描結合DWI和ADC(apparent diffusion coefficient，表觀彌散系數)值的分析更少。本研究回顧性分析了13例前列腺膿腫患者的磁共振表現，并探討了MRI增強掃描結合彌散加權成像對前列腺膿腫的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧性分析了從2010年1月到2020年12月期間，經臨床或病理證實的前列腺膿腫病例13例進入前列腺膿腫組，使用Siemens MAGNETOM Verio 3.0T的MRI增強掃描。臨床主要癥狀中最常見的有發熱甚至高熱、陰部疼痛不適、出現排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀、急性尿潴留、排肉眼血尿和直腸指檢有波動感[4]。細菌培養結果顯示，最常見的是大腸埃希菌[5]，然后是肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌，還有1例為結核分枝桿菌，B超：前列腺低回聲區[6-7]。檢驗資料前列腺特異性抗原PSA大部分異常升高，同樣血常規中白細胞數值大部分異常升高，還有1例感染性休克的白細胞出現異常下降。誘發因素包括前列腺增生、糖尿病或既往尿道侵入性操作(如留置導尿管、輸尿管鏡操作)。治療研究方案主要包括經尿道前列腺膿腫去頂引流術、經會陰前列腺膿腫穿刺術[7]和藥物抗感染治療。同時以體檢的13名健康成年男性作為正常組并進行回顧性分析，同樣做了盆腔磁共振檢查、前列腺特異性抗原PSA檢測和血常規檢測，將兩組臨床資料進行比較，見表1。

表1 病人資料和臨床特征統計情況

1.2 方法使用Siemens MAGNETOM Verio 3.0T版本磁共振機器。掃描序列：軸位T1WI、T2WI-FS、DWI。掃描參數T1WI：TR 550ms，TE 12ms；T2WI-FS：TR 2200ms，TE 65ms；DWI(b值取50、400、800s/mm2)；TR 3200ms，TE 59ms，FOV為260mm×260mm，層厚3mm，層間隔0mm；矢狀位T2WI：TR 2890ms，TE 106ms，層厚3mm，層間隔0mm；FOV為300mm×300mm。平掃后進行軸位T1WI-vibe-fs動態增強(pre-contrast1 + contrast 4)：靜脈推注造影劑使用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)；動態增強掃描無間隔采集1+4次；TR 4.18ms，TE 1.93ms，層厚1.5mm、層間隔0mm，FOV為260mm×260mm。DWI使用了4個b值(100、200、400、800s/mm2)。利用軟件重建得到ADC圖，兩組各自在前列腺膿腫和正常前列腺組織分別選取感興趣區(regionofinterest，ROI)，大小一致，測量ROI的ADC值，計算其平均值并進行對比。

1.3 統計學方法數值均以(±s)表示，年齡、前列腺特異性抗原、ADC值和血常規白細胞數值的比較使用獨立樣本的方差檢驗，應用SPSS 25.0統計軟件處理數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

13例前列腺膿腫MRI表現如下：單發型5例(中央帶1例和外周帶4例)，多發型4例(多位于外周帶或者累及中央帶)和累及或合并周圍組織器官膿腫4例(如精囊、尿道海綿體、肛提肌、閉孔內肌、肛管直腸旁和附睪)。最大的單個膿腫約26mm×15mm×28mm大小，而多發膿腫直徑約4～35mm，所有前列腺膿腫根據病情的早晚期可形成厚薄不一的膿腫壁，形成膿腫腔可產生分隔。兩組病例的年齡經過方差檢驗無明顯差異，前列腺膿腫組PSA平均值為(39.30±44.14)μg/L，較正常組[(3.72±1.12)μg/L]明顯升高(t=2.905，P=0.013)，差異有統計學意義；前列腺膿腫組血常規白細胞平均值為(18.57±12.50)×109/L，較正常組[(7.20±1.62)×109/L]明顯升高(t=3.250，P=0.007)，差異有統計學意義；DWI按b值800得出圖像，測量ROI的ADC值，前列腺膿腫組ADC值平均值(0.63士0.02)×10-3mm2/s，較正常組[(1.69±0.09)×10-3mm2/s]明顯降低，差異有統計學意義(t=-39.826，P＜0.001)。兩組ADC值差異箱型圖見圖1。

圖1 兩組病例ADC值差異

3 討 論

前列腺膿腫是罕見的下尿路急癥，大多起病于急性前列腺炎，病情快速進展導致腺泡組織壞死、內部組織液化壞死形成膿腫[8]，只有0.2%的泌尿系統癥狀患者，以及0.5%～2.5%的前列腺癥狀住院患者被診斷為前列腺膿腫[9]，并需要積極使用廣譜抗生素治療[10]，否則將導致膿毒血癥甚至死亡風險[11]。然而，前列腺膿腫目前沒有標準化的診斷和治療的常規[10,12-13]。通過癥狀體征和體檢很難診斷前列腺膿腫，MRI由于其更好的空間分辨率、更好的組織對比度和多平面成像能力，與CT和彩超相比，更有利于評估前列腺膿腫，使用直腸內和/或盆腔相控陣線圈的高分辨率磁共振成像被廣泛應用于前列腺癌患者[9]。

圖2A 矢狀位T2WI，類圓形厚壁膿腫，在T2WI圖像上顯示超強信號；圖2B 軸位DWI，可見左右葉各有一個類圓形厚壁膿腫，在DWI成像中表現為彌散明顯受限，高b值(b=800s/mm2)圖像上的局部高強度高信號；圖2C 對應的ADC低信號；圖2D 進行經直腸彩超引導下經會陰穿刺抽吸膿液治療后，復查磁共振DWI呈低信號，見膿腫腔大部分消失而殘留膿腔；圖2E 矢狀位的增強掃描，見膿腫壁呈現明顯環形強化，外周脂肪間隙模糊；圖2F 冠狀位的增強掃描，表現為中央腺分隔膿腫和尿道海綿體膿腫，增強掃描顯示膿腫壁和分隔均一致強化信號，膿腫內部無強化；圖2G 前列腺膿腫累及右側精囊，同時合并右側附睪膿腫的矢狀位T2WI高信號圖像，膿腫累及周圍組織分界不清。

前列腺膿腫在T1WI上顯示超強信號，在T2WI圖像上顯示超強信號，周圍對比度增強[14]。DWI是一種相對較新的MRI技術，可以評估細胞水平上的分子擴散，目前廣泛應用于腦外科，亦廣泛應用于國外前列腺癌的診斷上[15]。前列腺膿腫由于壞死組織形成膿液，在DWI成像中表現為彌散明顯受限，高b值(b=800s/mm2)圖像上的局部高強度高信號，且對應ADC低值的低信號，膿腫中的平均ADC值[(0.63±0.02)×10-3mm2/s]非常低，較正常組[(1.69±0.09)×10-3mm2/s]明顯降低，差異有統計學意義[3,16]。DWI成像結合ADC圖像對于判斷前列腺膿腫具有重要的作用[17]。膿腫壁早晚時期在磁共振增強掃描的表現也是不一樣的，同時有人認為膿腫的分隔對診斷也具有重要作用[18]。早期膿腫壁是炎癥充血形成稍厚的環形組織，厚薄不均勻，有些邊緣并不完整和光滑，增強掃描出現邊界模糊的中等程度強化信號；晚期膿腫壁由纖維肉芽組織結構構成，大多壁薄、均勻和完整，磁共振增強掃描圖像呈現明顯強化信號[19]，但是膿腔不強化，非常容易辨認出來，同時相當多的膿腫可以形成分隔，增強同樣出現一致的強化信號[4]。在膿腫波及到周圍組織甚至擴散的情況下，使用T2WI壓脂顯示出邊界不清的彌漫性高信號。

如果膿腫突破前列腺包膜擴散至周圍肌肉間隙，脂肪影消失，周圍肌肉出現腫脹[3]，增強后呈強化信號。如果膿腫播散到直腸周圍，脂肪間隙也會消失，T2WI壓脂序列呈不規則高信號，并且肛提肌因炎性反應增粗，T2WI強信號，甚至向直腸破潰，甚至形成直腸周圍膿腫。如果向上播散至精囊腺，出現炎性反應而腫大，同樣出現T2WI強信號[4]。

本研究中有一例為結核分支桿菌形成的前列腺膿腫，這一例患者為冷膿腫，臨床癥狀不典型，沒有發熱，前列腺特異性抗原也不高，血常規中白細胞也大致正常范圍，前列腺處疼痛也是輕微，主要是排尿不暢，其臨床癥狀、體征、實驗室檢查與其他細菌引起的前列腺膿腫還是有明顯不同，但是磁共振成像還是與其他細菌引起的前列腺膿腫相似。

綜上所述，磁共振增強掃描結合彌散加權成像可對前列腺膿腫的進展和分期提供了全面而重要的信息。