十二指腸乳頭切除術對十二指腸乳頭腺瘤的治療價值＊

王 超 陳見蘇 劉蘭仔 潘 慧 方超英 何利平

福建省立金山醫院消化內鏡中心 (福建 福州 350018)

在臨床實踐中，壺腹部腫瘤是比較罕見的，但隨著胃鏡檢查的普及，壺腹部腫瘤發現的比例越來越高，這些包括了良性病變、早期腫瘤及癌前病變。事實上，十二指腸乳頭部腺瘤(散發或遺傳性)和管狀絨毛狀腺瘤的數量超過了其他十二指腸乳頭部病變。盡管如此，所有的十二指腸腺瘤都因為惡變的傾向，類似結腸中結腸腺瘤-結腸癌的變化，因此發現后都需要切除。十二指腸乳頭部腺瘤通常患者無特異性癥狀，常在胃鏡檢查中發現，部分病人因腺瘤造成膽胰管梗阻，造成腹痛、黃疸及胰腺炎等癥狀后才被發現。十二指腸腺瘤的切除方式主要有胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)和內鏡下十二指腸乳頭切除術(endoscopic papillectomy，EP)。盡管胰十二指腸術后死亡率降到5%以下[1]，但是對于良性病變來說，仍然是不可接受的。此外，十二指腸乳頭部切除術的術后并發癥主要有出血和急性胰腺炎。術后出血大部分都可以經內鏡治療，而術后胰腺炎多為輕癥，且經內科保守治療可緩解。因此，十二指腸乳頭部切除術成為治療十二指腸腺瘤的微創治療方式。本研究回顧性分析我院行十二指腸乳頭切除術治療十二指腸乳頭腺瘤患者的臨床資料，評價該手術在十二指腸乳頭腺瘤治療中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析福建省立金山消化內鏡中心于2015年5月至2021年5月行內鏡下治療的十二指腸乳頭部腺瘤的病人共36例，其中男性21例，女性15例，平均年齡(51.9±15.6)歲。其中23例是體檢發現，10例因消化道不適行胃鏡檢查發現，2例因膽總管結石行內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，EERCP)術中發現，1例外院行十二指腸乳頭部腺瘤切除術后殘留。所有患者住院完善血常規、生化全套、凝血功能、腫瘤標記物、心電圖、胸部CT、肺功能等相關檢查，術前CT或MRI提示十二指腸乳頭部結節狀腫瘤樣增生，排除局部浸潤及遠處轉移。術前超聲內鏡提示十二指腸乳頭部低回聲或等回聲增厚，固有肌層完整，未侵及膽總管下段，除1例因合并膽總管結石致膽總管擴張，其余無明顯膽總管擴張。十二指腸乳頭部腺瘤≤10mm 14例，10～20mm 17例，≥20mm 5例。內鏡下可見十二指腸乳頭呈“盤狀”、“乳頭狀”隆起，表面黏膜呈絨毛狀，部分充血。術前充分告知患者該手術的必要性及風險，患者及家屬家屬表示理解并同意。

1.2 使用器械采用日本Omlypus CV-290內鏡主機，胃鏡GF-260AZI、GF-HQ290、超聲內鏡 EUS-ME1，十二指腸鏡JF-260V、ERCP造影導管、十二指腸乳頭切開刀、膽管塑料支架(Cook公司，美國)、胰管塑料支架(Cook公司，美國)。

1.3 手術過程氣管插管全麻下進行，全麻成功后十二指腸進鏡致十二指腸乳頭部，在0.025in導絲引導下行選擇性膽管插管造影，注入50%歐蘇20mL。排除浸潤至膽總管內及膽總管內占位性病變，后予行內鏡下乳頭部腺瘤圈套切除術26例、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection EMR)8例，內鏡下分塊黏膜切除術(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)2例，術后創面充分內鏡下氬離子燒灼術(argon plasma coagulation，APC)止血及置入止血夾止血，后經導絲置入一塑料支架至膽總管上段，同時經導絲置入一塑料支架至胰管內。

2 結 果

術后患者予以制酸、預防性抗感染、抑制胰腺分泌、營養支持及補液治療。術后出現小穿孔1例，為術中發現小片狀氣影，經保守治療后好轉。術后創面平均置入止血夾2.9個，術后出血1例，臨床表現為嘔血，行急診胃鏡檢查發現術后創面活動性滲血，予以電凝止血及置入止血夾后未再次出血。術后輕癥急性胰腺炎2例，表現為腹痛、血淀粉酶升高大于3倍，惡心、嘔吐，予以對癥處理后好轉，無重癥胰腺炎發生。術后兩個月后返院門診行胃鏡檢查，拔除膽管及胰管塑料支架。術后病理乳頭狀-管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變(輕-中度不典型增生)25例，高級別上皮內瘤變8例，管狀腺癌2例，鋸齒狀腺瘤1例。術后定期復查胃鏡，發現2例(5.6%，2/36)復發，分別在切除術后9個月及2年發現復發。其余34例隨訪無復發。隨訪時間9個月～6年，平均隨訪時間36.2個月。經病理活檢為腺瘤，予內鏡下氬氣燒灼(APC)后未再復發。

3 討 論

由于胃鏡檢查、超聲胃鏡檢查和ERCP的廣泛應用，提高了十二指腸乳頭部腺瘤的檢測率。鑒于其潛在的惡性轉化，一旦發現乳頭腺瘤，應立即完全切除乳頭腺瘤。內鏡切除十二指腸大乳頭腺瘤是一種安全可靠的一線治療。而對于十二指腸乳頭部側向發育型病變，Klein等[2]研究發現，內鏡下治療雖然術后出血風險較高，但與標準外科手術相當，可作為替代方式。

內鏡治療十二指腸乳頭部腺瘤前活檢很重要，但術前術后一致性不高。Kang等[3]回顧性研究提示，術前術后病理診斷的不一致率約為21.3%。在既往的文獻報道中，雖然EUS提供了關于十二指腸乳頭部腫瘤局部分期的有用信息，但在內鏡乳頭狀切除術前告中并沒有常規使用。EUS和導管內超聲(IDUS)對十二指腸乳頭部腺瘤的T分期的總準確率均僅為63%～73%[4]。而在最近發表的指南中[5]，建議將內超聲檢查用于評估大型(＞1cm)病變以及有特征提示潛在惡性腫瘤的病變。在本研究中，患者術前均行超聲內鏡檢查，必要時于術中行IDUS檢查，排除病變黏膜下深層浸潤或病灶侵犯膽總管，與術中X線下造影吻合率高，排除后行十二指腸乳頭切除術。如果超聲發現侵犯至黏膜下層或病灶侵犯膽總管，建議患者行外科手術治療。在所有患者中都進行了膽總管造影和胰腺造影，以評估在乳頭狀切除術之狀病變的近端導管擴張。鑒于嚴格的納入標準，沒有遇到導管內腫瘤浸潤患者，但筆者認為這種做法對乳頭狀切除術之前的病灶評估很重要。

已發表系列的平均并發癥發生率為23.4%。胰腺炎是最常見的并發癥(10.3%)，發病率范圍在4.5%～33%之間，其次是出血(8.9%)、穿孔(1.7%)、狹窄(1.5%)和膽管炎(1%)。文獻中僅報告了3例與手術相關的死亡病例。盡管胰腺炎是最常見和最可能嚴重的并發癥之一[6-7]，但很少有研究關注其預防。盡管目前的做法是預防性胰腺支架植入，但其對預防乳頭狀切除術后胰腺炎的影響仍未經文獻證實。鮮有研究評估藥物干預的影響[8]，均比較支持性非甾體抗炎藥與預防性胰腺支架放置以預防乳頭狀切除術后患者胰腺炎的影響。在手術前參照常規ERCP術后，病人術前予以雙氯芬酸鈉塞肛，術后常規置入胰管塑料支架，術后胰腺炎發生率5.6%(2/36)，與文獻報告相似。此外，本研究中，患者均為輕癥胰腺炎，予對癥處理后緩解。因此認為術前使用雙氯芬酸鈉塞肛及術后置入胰管塑料支架是有效的，能夠降低術后胰腺炎的發生率。

十二指腸乳頭部腺瘤的切除方式主要有內鏡下圈套切除術和內鏡下黏膜切除術(EMR)。對于小于1cm的腺瘤使用圈套將其套取后直接切除。對于大于1cm的越來越多地選擇使用內鏡下黏膜切除術。目前認為黏膜下注射對來自十二指腸乳頭和十二指腸皺襞(＞1cm)或位于邊緣或憩室內的病變非常有益，因為注射后可以使病灶隆起，視野更加清晰，更能夠促進圈套器完整套取病灶后行內鏡下切除。對于較大的病灶，常規的方法一般是先從病灶的遠端注射，然后注射病灶的側方，最后在病灶的近端注射。對于位于憩室內或憩室邊緣的病變，應從憩室病變邊緣開始黏膜下注射。Wang等[9]研究發現，對于較大的病灶，行黏膜下注射使病灶隆起后，可于病灶近端邊緣5mm處用圈套尖端做一個預切開口，后插入預切開口后緩慢釋放圈套，將病灶完整套取后切除。這樣能夠完整地切除病灶，并且保證邊切緣陰性，且能夠降低穿孔的發生率。

有先前的文獻報道中，對于不能完全切除的患者，十二指腸乳頭部腺瘤的復發率為10%～33%[10]。Sahar等[11]通過對161例十二指腸乳頭部腺瘤患者行內鏡下治療，隨訪36個月后發現11例復發，復發率為7%。Sakai等[12]通過對45例十二指腸乳頭部腺瘤患者行內鏡下治療，術后發現24例邊切緣陽性或無法評估切緣情況，其中15例為十二指腸乳頭部腺瘤，9例為十二指腸乳頭部腺癌，腺癌組中4例追加了胰十二指腸手術，術后1例發現殘留癌。上述病人隨訪發現局部復發3例，其中2例為腺瘤，1例為腺癌，后均予以內鏡下氬氣燒灼術(APC)后未復發或淋巴結轉移。APC是一種非接觸性熱消融術，將高頻電流應用于靶病變，廣泛用于治療內鏡止血或內鏡切除后的殘余病變的治療。本研究結果表明，病人在術中，發現病灶邊緣殘留，也是用APC處理，不僅能夠預防病灶復發，也能預防術后出血。因此，建議對十二指腸乳頭部腺瘤的患者加強術后隨訪，一般術后2個月拔除膽胰管塑料支架，后每6～12個月復查胃鏡，如發現乳頭部新增病變，可行活檢明確性質，必要時再次行內鏡下治療。

綜上所述，因十二指腸乳頭部腺瘤有惡變傾向，一經發現急需內鏡下治療，而十二指腸乳頭部切除術具有創傷小、并發癥少、復發少的優勢，是安全有效的。