雙鏡微創保膽術與膽囊切除術的臨床效果比較及對血漿VIP、CCK水平的影響

徐紅偉 王 迎 王大軍 苗志釗 王建國

新鄉醫學院第一附屬醫院肝膽外科 (河南 衛輝 453100)

膽囊結石是最常見的膽管疾病，也是最常見的消化道疾病之一，膽囊結石在發展中國家的發病率逐年提高，已成為世界第二常見的胃腸道疾病[1]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療膽囊結石應用率逐漸提高，LC具有損傷小、疼痛感低、恢復快等優點[2]。但膽囊是人體重要的消化器官，行膽囊切除術后可導致腹脹、腹瀉、食管炎、反流性胃炎、增加膽管結石風險等問題[3]。因此，也有部分學者傾向于使用保膽手術治療膽囊結石。張榮廣等[4]的研究顯示，完全腹腔鏡保膽取石術與腹腔鏡-膽道鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石臨床療效相近，但雙鏡聯合保膽術更有利于保護病人膽囊及肝功能。但徐繼宗等[5]指出，保膽取石術也因對術中對膽囊平滑肌的刺激，尤其術后縫合創口及創口纖維化，降低膽囊自主收縮性，術后結石易復發。保膽與切除兩種術式的優劣勢仍不明確，基于此，本研究回顧性分析162例膽囊結石患者臨床資料，以探究雙鏡微創保膽術與膽囊切除術治療膽囊結石的優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2018年12月間收治的162例膽囊結石患者臨床資料。納入標準：經影像學檢查、臨床癥狀體征確診膽囊結石者；單純膽囊結石者；經B超檢查顯示膽囊收縮比率＞30%者；年齡＞18歲者；患者及患者家屬知情同意。排除標準：合并其他嚴重全身疾病者；合并膽囊癌、膽囊結石嵌頓、膽囊萎縮者；合并肝內膽管結石、充滿性膽囊結石者。本研究經醫院倫理委員會審核通過。根據手術方式分為保膽術組(n=72)和切除術組(n=90)。保膽術組：男女分別為46例、26例，年齡22歲～58歲、平均年齡(44±7)歲，單發結石者51例、多發結石者21例。切除術組：男女分別為63例、27例，年齡30歲～58歲、平均年齡(45±8)歲，單發結石者59例、多發結石者31例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法保膽術組行腹腔鏡與膽道鏡聯合保膽取石術：患者均采用氣管插管全身麻醉，取向左側傾斜15°平臥、頭高足低位，臍孔下0.5cm下作1cm左右切口，氣腹針穿刺建立人工氣腹(維持腹腔壓力10～12mmHg)；置入Trocar，腹腔鏡引導下探查膽囊病變情況及與周圍組織粘連情況，選擇右肋弓下緣作一約2.5cm切口，提出膽囊，直視下使用氣腹針穿刺膽囊底并吸盡膽汁，根據術前B超檢查結石大小在膽囊底作切口，將纖維膽道鏡經膽囊底切口插入膽囊腔內，膽道鏡直視下使用網籃套取結石，細小結石使用膽道鏡吸附器處理，鏡下反復檢查直至結石完全取凈；逐層縫合膽囊切口，沖洗腹腔，并于肝下間歇置入引流管，排空腹中二氧化碳氣體，縫合腹腔切口。

切除術組行腹腔鏡膽囊切除術(LC)：常規術前準備，所有患者均于全麻下行氣管插管，采用3孔LC法，于臍下做一10mm切口穿刺建立氣腹(維持10～12mmHg)，直視下于劍突下及右肋緣下做5mm切口并置入腔鏡器械；分離解剖膽囊三角區，確認膽囊管、肝總管和膽總管結構，夾閉后離斷膽囊管、膽囊動脈，順行或逆行法從肝床上剝離膽囊，將膽囊裝入取物袋從劍突下切口去除；膽囊床電凝止血，留置引流管，排空腹腔積氣，縫合腹部切口。

1.3 評估方法術前、術后1d、術后3d均采集患者外周靜脈血，采用酶聯免疫法(ELISA)測定患者C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，采用放射免疫法測定內皮素(ET)水平；術前、術后3個月行B超，測定患者肝外膽管直徑，采集外周靜脈血ELISA法測定血漿血管活性腸肽(VIP)、膽囊收縮素(CCK)。消化病生存質量指數(GLQI)[6]共36個條目，每個條目得分0～4分，得分越高生活質量越好。

1.4 觀察指標比較兩組圍術期情況(手術時間、術中出血、術后肛門排氣時間、住院時間)，術前、術后1d、術后3d評估患者創傷應激反應(CRP、ET、TNF-α)，術前、術后3個月后評估患者胃腸激素(VIP、CCK)及肝外膽管直徑，記錄兩組術后并發癥發生率和生活質量(GLQI)。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量數據以(±s)表示，兩組組間對比行t檢驗，多時間點對比行重復測量方差分析，計數數據以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期情況對比切除術組、保膽術組均順利完成手術。保膽術組手術時間長于切除術組、術中出血少于切除術組(P＜0.05)，兩組術后肛門排氣時間、住院時間對比差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期情況對比(±s)

表1 兩組圍術期情況對比(±s)

組別 n 手術時間(min) 術中出血(mL) 術后肛門排氣時間(d) 住院時間(d)保膽術組 72 43.36±9.03 9.32±2.88 1.57±0.45 2.56±0.59切除術組 90 26.05±5.46 11.99±3.39 1.47±0.44 2.62±0.43 t 15.071 5.321 1.423 0.748 P 0.000 0.000 0.157 0.456

2.2 兩組創傷應激反應術后1d、術后3d，兩組CRP、ET、TNF-α均呈上升趨勢(F時間=322.675、37.977、265.903，P=0.000)，保膽術組術后各時間點CRP、ET、TNF-α均低于切除術組(F組間=54.345、3.440、27.144，P=0.000、0.001、0.000)，不同時間與手術方法間存在交互效應(F組間＊時間=737.865、69.916、560.633，P=0.000)，見表2。

表2 兩組創傷應激反應(±s)

表2 兩組創傷應激反應(±s)

組別 n CRP(mg/dl) ET(pg/mL) TNF-α(pg/mL)術前 保膽術組 72 9.16±2.41 35.45±6.15 9.64±2.33切除術組 90 9.08±2.57 35.48±6.97 9.78±2.22 t 0.202 0.029 0.390 P 0.840 0.977 0.697術后1d 保膽術組 72 16.78±3.22 38.71±8.01 16.05±4.49切除術組 90 21.03±4.76 42.05±8.55 22.29±5.82 t 6.480 2.541 7.487 P 0.000 0.012 0.000術后3d 保膽術組 72 25.53±6.40 43.13±7.80 23.27±5.55切除術組 90 31.98±7.83 47.26±7.21 29.33±6.03 t 5.642 3.493 6.583 P 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組胃腸激素及肝外膽管直徑對比術后3月，兩組VIP均低于術前(P＜0.05)，兩組CCK均高于術前(P＜0.05)，保膽術組變化幅度大于切除術組(P＜0.05)，兩組肝外膽管直徑均大于術前(P＜0.05)，保膽術組增幅小于切除術組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組胃腸激素及肝外膽管直徑對比(±s)

表3 兩組胃腸激素及肝外膽管直徑對比(±s)

注：a表示與同期切除術組對比，差異具有統計學意義(P＜0.05)；b表示與同組術前對比，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

組別 n 胃腸激素 肝外膽管直徑(mm)VIP(pg/mL) CCK(pg/mL)術前 保膽術組 72 680.17±147.12 95.39±20.24 5.62±1.47切除術組 90 672.85±145.69 92.27±23.26 5.48±1.28 t 0.316 0.898 0.647 P 0.752 0.371 0.518術后3月 保膽術組 72 146.57±28.09a,b 151.99±20.67 6.05±0.59a,b切除術組 90 169.05±29.05b 137.19±20.61 7.16±0.36b t 4.966 4.536 14.749 P 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術后并發癥發生率對比保膽術組72例患者中發生腹痛者11例(15.28%)、腹瀉者4例(5.56%)、脂肪瀉者2例(2.78%)；切除術組90例患者中發生腹痛者44例(48.89%)、腹瀉者22例(24.44%)、脂肪瀉者28例(31.11%)；保膽術組腹痛、腹瀉、脂肪瀉發生率均低于切除術組(2=20.152、10.592、21.281，P=0.000、0.001、0.000)。

2.5 兩組生活質量對比術后3個月，兩組GLQI得分均高于術前(P＜0.05)，保膽術組增幅大于切除術組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組GLQI得分對比(±s, 分)

表4 兩組GLQI得分對比(±s, 分)

組別 n 術前 術后3個月 t P保膽術組 72 89.85±7.23 107.62±6.09 15.951 0.000切除術組 90 88.65±7.36 98.05±5.33 9.813 0.000 t 1.039 10.656 P 0.300 0.000

3 討 論

保膽取石術在國外成人膽囊結石治療中，主要用于高齡高危患者不能耐受膽囊切除術或相應麻醉和膽囊周圍炎癥反應重、粘連緊密、為防止膽管損傷者等，不是主流手術方式[7]。而在國內文獻庫中，以膽囊結石、保膽取石術等為關鍵詞進行搜索，發現已有部分學者對保膽取石術的可行性和應用價值進行闡述。莊浩[8]的研究顯示，保膽取石術治療膽囊結石可行性高，能降低并發癥率、減少創傷、促使治療效率提升。皮儒先等[9]的研究也顯示出類似觀點，指出微創保膽取石術保留膽囊生理功能，有助于患者術后生活質量的提高。既往保膽術和切除術的爭論點主要在于術后膽囊結石復發率，但近年來有學者指出這兩種術式不僅在長期療效上具有爭議，在術后短期應激等方面也未有一致結論[10]。故本研究就兩術式的患者術后近期狀況進行分析，以期為臨床選擇提供建議。

本研究結果顯示，保膽術組患者較切除術組患者手術時間更長，但該組患者術中出血更少。在術后恢復進程方面，不同術式患者術后肛門排氣、住院時間均相近。上述結果說明，雙鏡微創保膽術雖不能提高手術效率和縮短恢復進程，但術中損傷更小。其原因是雙鏡聯合手術將腹腔鏡技術與膽道鏡技術相結合，進一步減輕腹壁創傷[11]，且術中無需處理膽囊三角區，手術操作更簡單。兩組術后恢復進程相近，考慮與雙鏡微創保膽術與LC均是腔鏡微創手術有關，術后恢復時間均較短，故不能顯示出明顯差異。同時，由于兩組手術均是微創手術，所以兩組患者術后創傷應激主要反映的是保膽或者切除膽囊的差異。本研究數據顯示，術后1d、術后3d，保膽術組術后各時間點CRP、ET和TNF-α水平均低于切除術組，表示雙鏡微創保膽術能有效減輕膽囊結石患者術后應激反應。

CCK可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌舒張，促進膽汁排放；VIP是膽道運動調節抑制性胃腸肽，可促使膽囊舒張，松弛Oddi括約肌，抑制膽囊收縮[12]。膽囊結石的形成與膽囊動力學障礙有關，膽囊收縮功能減退是膽囊結石形成的重要因素[13]。本研究結果顯示，兩組患者術后3月均表現出VIP水平降低、CCK水平升高的趨勢，這表示術后膽囊結石患者膽囊收縮率提高。且數據顯示，保膽術組CCK、VIP胃腸激素變化幅度大于切除術組，可能與雙鏡微創保膽術保留膽囊正常生理機能有關，患者術后膽囊動力學恢復更佳。同時，本研究還發現，術后3月切除術組患者肝外膽管直徑較其術前和同期保膽術組患者，明顯增大。相關文獻指出，膽囊切除術后易改變膽道結構，缺少膽囊的緩沖，膽總管壓力高于Oddi括約肌張力極限下往往容易出現膽總管擴張的情況[14]。對比兩組術后短期并發癥發生率也可發現，保膽術組腹痛、腹瀉、脂肪瀉發生率均更低，明顯低于切除術組，說明保膽術組安全性良好。手術并發癥也與患者術后生理心理感受相關，本研究結果顯示，保膽術組患者術后GLQI得分更高，與前述結論相符。

綜上所述，雙鏡微創保膽術與LC均可治療膽囊結石，但保膽術能減少術中出血、降低患者術后應激反應和并發癥發生率，且具有對膽囊動力學影響更小、改善患者生活質量的優勢。