基于腸內營養耐受性定時評估管理的營養支持對急性重癥胰腺炎的臨床療效及預后觀察

常書振

鄭州市解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院消化內科 (河南 鄭州 450042)

作為臨床最常見胰腺炎，急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)因病情兇險、且隨病程進展，多數患者胰腺局部會出現急性胰周液積聚、急性壞死物積聚、包囊性壞死以及假性囊腫等急危重并發癥。因SAP處于高代謝狀態，導致治療過程中需要禁食禁飲，當合并有局部并發癥時需延長此階段，故腸內營養支持治療顯得尤為重要[1]。早期腸內營養支持已成為SAP救治的趨勢，但在營養支持過程中會出現嚴重的營養不耐受癥狀，如腹脹、嘔吐、惡心等[2]。但臨床對該不耐受情況多以主觀詢問、臨床表現等評估，缺乏客觀合理的標準，不利于及時反饋患者耐受情況，影響療效。本研究現應用腸內營養耐受性定時評估對SAP的營養支持進行管理，探究其對SAP患者治療前后血清營養指標水平變化及腸內營養不耐受癥狀發生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月1日至2019年12月31日在本院確診為SAP的78例患者作為研究對象。隨機將78例患者分為管理組和常規組，每組39例。管理組男性24例、女性15例，平均年齡(50.1±15.9)歲，平均APACHEⅡ(10.98±3.75)分，平均發病時間(9.85±4.19)h；常規組男性25例、女性16例，平均年齡(51.9±14.1)歲，平均APACHEⅡ(10.42±3.46)分，平均發病時間(9.71±5.34)h。兩組基線數據差異均無統計學意義(P＞0.05)，組間存在可比性。

1.2 方法所有患者均給予常規治療，如抗生素、抗真菌、機械通氣，平衡水電解質等對癥治療。常規組給予常規護理管理措施，當患者出現腸內營養不耐受癥狀，如胃脹、消化不良、胃潴留等，匯報醫師，更換營養配方或給予對癥藥物。

管理組給予腸內營養耐受性定時評估，具體如下：(1)管理小組成員：小組由主任、副主任及醫院營養師組成，借助國內外文獻資料以及我院腸內不耐受患者資料，制定出一整套腸內營養耐受性定時評估管理方案，對營養支持患者需每6h進行腸內營養耐受性定時評估1次。(2)管理方案具體內容：嘔吐：每12h嘔吐頻率超過1次需立即檢測鼻腸管位置，降低50%營養輸注速度，按照醫囑藥物治療，直至嘔吐停止，恢復輸注速度。腹脹：當腹內壓在超過16mmHg～25mmHg時需立即降低營養輸注速度50%，應用平片判斷是否存在腸梗阻，于6h后復評，如持續腹脹需給予胃動力藥物。當內壓＞25mmHg，需停止腸內營養，判斷是否有腸梗阻。腹瀉：對于每日＜4次或每日4～6次者可保持原有輸注；對于腹瀉每日超過7次者則需降低輸注速度，腸內營養液中加入止瀉藥，糞便常規檢查，如腹瀉持續48h需配以短肽類配方。如腹瀉伴有血流動力異常需停止輸注營養液，遵醫囑對癥治療，24h復查。d腸鳴音：＞10次/分鐘或消失3～5min需立即停止腸內營養，對癥治療，2h后復查。(3)營養支持：入院48h內給予空腸腸內營養支持治療。根據能量代謝儀計算總體能量，營養支持方案：第一天500mL半要素膳，泵入速度為25mL/h；第二天在第一天基礎上增加整蛋白；第三天在上述基礎上增加整蛋白為主的氮源。日后治療需每日增加500mL，直至營養量目標達標為止。在營養支持過程中需給予谷氨酰胺促進腸粘膜修復及生長。

1.3 觀察指標觀察常規組與管理組營養量達標時間、機械通氣時間以及ICU停留時間；觀察記錄常規組與管理組早期腸內營養不耐受癥狀發生情況；觀察常規組與管理組腸內營養前、營養1周后、營養2周后由醫院營養師通過外周靜脈血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白檢測結果評價患者營養狀況[3]。

1.4 統計學方法采用統計學軟件SPSS 20.0分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)代表，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 管理組和常規組營養量達標時間、機械通氣時間以及ICU停留時間管理組營養量達標時間、機械通氣時間以及ICU停留時間明顯短于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 管理組和常規組營養量達標時間、機械通氣時間以及ICU停留時間(±s, d)

表1 管理組和常規組營養量達標時間、機械通氣時間以及ICU停留時間(±s, d)

組別 例數 營養量達標時間 機械通氣時間 ICU停留時間管理組 39 3.89±1.14 16.82±1.36 23.68±2.62常規組 39 5.57±1.86 18.47±2.93 26.56±3.69 t 4.809 3.190 3.974 P 0.000 0.002 0.000

2.2 管理組和常規組腸內營養前后各時段血清營養指標水平變化腸內營養前，兩組血清營養指標水平差異均無統計學意義(P＞0.05)；腸內營養1周、2周后血清營養指標水平呈上升趨勢，管理組高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 管理組和常規組腸內營養前后各時段血清營養指標水平變化(±s)

表2 管理組和常規組腸內營養前后各時段血清營養指標水平變化(±s)

組別 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)腸內營養前 營養1周后 營養2周后 腸內營養前 營養1周后 營養2周后管理組(n=39) 38.25±12.44 49.27±6.18 64.98±7.06 26.99±4.69 40.55±5.41 50.77±4.69常規組(n=39) 39.67±13.96 43.51±6.22 57.37±8.29 28.03±5.28 34.46±6.58 42.38±5.75 t 0.474 4.102 4.364 0.920 4.465 7.061 P 0.637 0.000 0.000 0.361 0.000 0.000續表2組別 前白蛋白(mg/L) 轉鐵蛋白(g/L)腸內營養前 營養1周后 營養2周后 腸內營養前 營養1周后 營養2周后管理組(n=39) 130.52±6.34 226.55±19.52 297.56±29.53 1.68±0.21 2.43±0.19 2.94±0.97常規組(n=39) 132.07±8.41 200.79±27.43 258.32±37.11 1.72±0.26 1.98±0.27 2.09±1.03 t 0.919 4.778 5.167 0.747 8.512 3.752 P 0.361 0.000 0.000 0.457 0.000 0.000

2.3 管理組和常規組早期腸內營養不耐受癥狀發生率比較管理組早期腸內營養不耐受癥狀發生率10.26%，明顯低于常規組(33.33%)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 管理組和常規組早期腸內營養不耐受癥狀發生率比較

3 討 論

腸內營養支持治療作為目前改善SAP患者代謝狀態最有效的手段之一，其可恢復SAP患者代謝相關生化指標，其較腸外營養對腸黏膜有營養作用，避免長期禁食的不足，加快腸黏膜細胞生長，完善腸黏膜結構和屏障功能，維持腸道菌群癥狀，同時減少腸內菌群移位和內毒素、胰腺壞死激發腸源性感染機率，繼而通過安全性。李鳳丹等[4]報道，SAP患者早期腸內營養支持，可促進腸道功能恢復，降低炎癥反應和感染率。翟欽等[5]報道，腸內營養支持可刺激胃腸道消化液分泌，提高胃腸蠕動動力，加快內臟血流量，又因其符合生理代謝狀態，使得支持過程中更加安全、有效。但SAP患者普遍存在腹內壓高，易發生胃腸功能紊亂，加之營養液制劑選擇、時間、輸注速度、患者體位等因素，均會導致腸內營養支持出現腹脹、腹瀉等不耐受癥狀，嚴重者甚至需停止營養治療[6]。

早期腸內營養耐受性定時評估管理作為對SAP患者耐受及營養狀況的評估，可及時對SAP患者營養支持治療過程中不耐受癥狀進行規范、客觀、準確地評估，并系統性、針對性妥善處理不耐受癥狀，確保SAP患者早期腸內營養支持的有效和安全[7]。本研究結果顯示，早期腸內營養耐受性定時評估管理下的腸內營養支持較常規管理，可縮短營養量達標時間、機械通氣時間以及ICU停留時間，提升營養1周、2周后血清營養指標水平呈上升趨勢，較常規護理管理差異有統計學意義(P＜0.05)。這表明SAP患者在腸內營養支持過程中需應用早期腸內營養耐受性定時評估管理，提高血清營養指標水平，加快營養恢復和治療[8]。此外，管理組早期腸內營養不耐受癥狀發生率明顯低于常規組(P＜0.05)，這表明基于該管理的腸內營養支持可有效降低SAP患者不耐受癥狀。

綜上所述，基于早期腸內營養耐受性定時評估管理的腸內營養支持，可有效提高SAP患者血清營養指標，加快營養狀況，縮短治療時間，降低治療過程中的不耐受癥狀。