床旁超聲心動圖在急性胸痛鑒別診斷中的臨床價值分析＊

黃劍釗 鐘倩春

1.惠州市第一人民醫院急診內科 (廣東 惠州 516002)2.惠州中醫醫院心電圖室 (廣東 惠州 516000)

急性胸痛屬于急診內科中比較常見的一種疾病，具體是指突然發生的胸痛情況，在疾病發生后病情常進展迅速，部分患者還存在生命危險，因此對出現急性胸痛的患者，需要即刻送檢，明確患者的胸痛情況及胸痛類型，為醫師合理治療疾病奠定堅實基礎[1]。急診胸痛病因比較復雜，診斷的難度比較大，其中張力性氣胸、急性主動脈夾層、急性冠脈綜合征及急性肺栓塞等均屬于常見病因[2]。通過合理的診斷疾病并且有效鑒別疾病病因，對于挽救急性胸痛患者的生命健康及改善患者預后具有重要意義。床旁超聲心動圖屬于一種操作簡單、無創、檢查效率高的檢查方法。本次研究選擇2019年1月至2020年4月收治的131例急性胸痛患者為研究對象，探討實施床旁超聲心動圖對疾病鑒別、診斷的價值，旨在為影像科相關醫師提供一些有價值的參考與借鑒，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019年1月至2020年4月急診科室收治的131例因胸痛而入院診治的患者為研究對象，患者均有急性胸痛表現，經相關輔助檢查確診，屬于新發病例，患者均知情同意，排除存在明顯器質性病變的胸痛者、依從性差者。患者的一般資料如下：男性71例，女性60例；年齡最小者為45歲，年齡最大者73歲，平均年齡(61.2±1.3)歲；胸痛發生到進急診科的平均時間為(4.2±0.7)h；胸痛部位：心前區疼痛28例，左側胸痛41例，右側胸痛35例，胸骨后疼痛21例，全胸痛6例。本次研究經過醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法對所有急診胸痛患者均予以床旁超聲心動圖檢查，使用的檢查儀器為床旁便攜式彩超儀。檢查操作如下：取患者左側臥位或者仰臥體位，最好是可以讓身體朝左側傾斜30°～40°，確保圖像采集質量。彩超檢查頻率為4.5MHz，做常規的二維切面超聲檢查，檢查患者右室舒張末期最大直徑、主肺動脈寬以及是否存在血栓等。利用M型超聲進行左心室腔大小的測量及左室射血分數；檢查三尖瓣血流、肺動脈壓，經檢查發現存在異常情況要進一步對胸骨上窩、劍突下情況進行檢查，檢查下腔靜脈呼氣末塌陷情況，如有必要需更換其他頻率的探頭進行肺部及腹部的檢查，以進一步明確診斷。以出院疾病診斷作為參照，出院疾病的診斷上，主要是根據急診胸痛中心所制定的胸痛診治流程檢查。檢查內容如下：入院時癥狀分析、生命體征評估、病史采集、體格檢查、常規心電圖檢查、胸部X線檢查、心臟彩超檢查、生化檢查、MRI檢查及主動脈超聲造影檢查等。

1.3 統計學方法使用SPSS 21.0軟件做統計學結果分析，計數資料用百分比表示，使用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

床旁超聲檢查其中異常128例，僅有3例患者漏診，漏診病例主要是急性肺動脈栓塞。與出院診斷的結果進行比較，主要經床旁超聲心動圖檢查的33例被判定為急性肺動脈栓塞，24例主動脈夾層、20例氣胸、9例心肌淀粉樣變、8例肋間神經炎、7例感染性心內膜炎、9例心肌梗死伴室間隔穿孔、8例縮窄性心包炎、4例不典型黏液瘤。

在同出院診斷的結果進行比較，發現其中6例出現誤診情況，具體誤診主要是在主動脈夾層的25例患者中。1例床旁超聲檢查被誤診為主動脈瓣上隔膜；12例心肌淀粉樣變的3例誤診病例，被超聲誤診為肥厚型心肌病1例，誤診為高血壓性心臟病2例；2例不典型黏液瘤被誤診為感染性心內膜炎。誤診、漏診的總數為9例，占6.87%，超聲檢查的準確率為93.13%，見表1。

表1 床旁超聲心動圖同出院診斷結果比較

3 討 論

急診科比較常見的一種疾病為急性胸痛，該疾病的占比達到急診就診總數的50%以上[3]。引起急性胸痛的病因多種多樣，受疾病類型差異的影響，病癥危險程度也存在差異，諸如急性冠脈綜合征、主動脈夾層等均具有比較高的致死率，患者多無法及時確診而容易錯過最佳的治療時間窗，這樣極容易影響患者的預后。對此，早期準確診斷疾病具有重要意義，尤其對存在高致殘及致死風險者，明確疾病病因至關重要[4]。急性胸痛因為往往癥狀缺乏典型性，使得疾病診斷鑒別的難度較大，如此極容易引起誤診、漏診情況，所以采取科學有效的診斷策略至關重要。

針對急性胸痛的診斷，雖然現行的出院診斷方法具有比較滿意的效果，但是采取這種診斷方式卻需經過復雜過程，比如在進行急性胸痛診斷鑒別中，需通過病史詢問、影像檢查、生化檢查、心肌灌注顯像等檢查，這些檢查方式常需要耗費比較長的時間，而對于急性胸痛患者而言，疾病容易快速進展，若按照常規檢查方式進行檢查操作，往往會耽誤患者最佳搶救時間，不利于患者治療，這使得治療方法存在比較大的局限性，因此探討一種高效及準確率高的檢查手段至關重要[5]。床旁超聲心動圖是目前臨床中公認的一種影像檢查策略，這種檢查方式可以準確客觀地評估心臟形態、心臟結構及心臟功能，且床旁超聲也有便攜性的特點，檢查及時及安全，所以這一檢查方式也成為當前廣泛使用的主要手段之一[6]。

本研究選取了131例急性胸痛患者為研究對象，探討了采取床旁超聲心動圖用于疾病鑒別診斷的價值。選取的患者中病因多種多樣，涵蓋急性肺動脈栓塞、主動脈夾層、氣胸、心肌淀粉樣變等諸多病因。在對疾病診斷鑒別上，經床旁超聲心動圖檢出128例心電圖異常。與出院診斷的情況比較，床旁超聲心動圖檢查總的準確率為93.13%，表明該檢查方法有很高的價值。

而本研究顯示，9例患者出現漏診、誤診情況，分析出現漏診、誤診的主要原因可能為以下幾方面因素：(1)本次研究中急性肺栓塞患者出現3例漏診情況，主要原因是肺栓塞的患者，常常出現右心房增大或右心室增大，且發病后肺動脈壓力也顯著升高，若患者存在典型聲像特征則容易被檢出，然而對肺段缺乏特異性影像表現者，容易出現漏診的情況。本研究的3例肺栓塞漏診也是因影像表現缺乏特異性所致。(2)本研究經出院確診為主動脈夾層的25例患者出現誤診情況，1例被誤診為主動脈瓣上隔膜。主動脈夾層屬于危重的急性胸痛類型，在臨床中極容易出現誤診情況，相關報道顯示主動脈夾層首診誤診率可達到40%以上。本研究雖然出現誤診情況，但是僅1例誤診，也證實床旁超聲心動圖檢查的突出價值。主動脈夾層經超聲心動圖檢查，誤診可能由于難以顯示主動脈弓及分支情況，無法確定有無受累。(3)本研究心肌淀粉樣變患者中，3例出現誤診情況，其中1例被誤診為肥厚型心肌病，2例被誤診為高血壓性心臟病。心肌淀粉樣變在早期常出現心肌舒張功能障礙情況，這極易進展成右心衰竭或充血性心理衰竭，由于進展的病例類似肥厚型心肌病及高血壓性心臟病，這樣就使得床旁超聲心動圖檢查容易出現誤診問題[7]。(4)本研究中經出院診斷檢出的6例不典型黏液瘤有2例經檢查誤診為感染性心內膜炎。黏液瘤的典型表現可經超聲心動圖檢出，但疾病卻容易對左心室功能產生影響，最終可能發生體循環障礙[8]。而超聲心動圖檢查的時候，因為癥狀不典型，同時受到肥胖以及肺氣干擾等因素的影響，也容易導致超聲檢查操作難以清晰顯示左心室內膜情況以及左室心尖狀況，這種情況也是引起誤診的關鍵因素。

綜上所述，采取床旁超聲心動圖檢查的方式，可輔助急性胸痛患者的診斷鑒別，明確疾病病因，這為臨床醫師及時有效治療疾病提供有利參考及借鑒，但需注意的是該方法也容易出現漏診及誤診情況，但是將其作為初篩手段仍是不錯的選擇。